ارزیابی نحوه تدوین شرح حال و معاینه فیزیکی و ارائه فرم مناسب جهت کارآموزان بخش داخلی مرکز آموزشی درمانی امیرالمومنین (ع) شهر اراک در سال 1391

ثبت اطلاعات بیماران در پرونده های پزشکی مراکز آموزشی درمانی نقش مهمی در تحقیقات، آموزش و درمان ایفا می نماید. در برگ شرح حال و معاینه فیزیکی، تاریخچه، مرور سیستم ها و یافته های فیزیکی ثبت می شود و محتوای آن ها نمایانگر نحوه ارزیابی پزشک می باشد. اگر مدارک بالینی به طور دقیق، روشن و منظم تهیه شده باشد، بر تفکر بالینی منطقی دلالت دارد و فرایند تشخیص بیماری را تسهیل می نماید. در این مطالعه که از نوع توصیفی است نگرش و عملکرد 102 نفر از دانشجویان پزشکی ( کارآموز و کارورز ) و 13 نفر از اساتید گروه داخلی که به روش سرشماری وارد مطالعه شدند پیرامون برگ شرح حال و معاینه فیزیکی در بیمارستان دانشگاهی امیر المومنین (ع ) دانشگاه علوم پزشکی اراک سنجیده شد. جهت مقایسه نگرش و عملکرد دانشجویان به روش خود اظهاری از پرسشنامه ای روا و پایا بر اساس نظرات کارشناسی و مطالعه پایلوت با آلفای کورنباخ 83/. بر اساس مقیاس لیکرت 5 قسمتی استفاده شد. سپس میانگین ها و نسبت های به دست آمده با تست تی و کای اسکوئر مقایسه شد. جهت تعین نگرش و ایده های اساتید نیز از پرسشنامه نسبتا مشابهی استفاده شد. بیش از 75 ٪ شرکت کنندگان در مطالعه نگرش قابل قبولی نسبت به شرح حال گیری و معاینه فیزیکی و اجزاء مختلف آن داشتند . و تفاوت معنی داری بین جنس و مقطع تحصیلی در این خصوص وجود نداشت. 70 تا 85٪ دانشجویان همیشه و تقریبا همیشه مبادرت به نگارش شکایت اصلی ،بیماری فعلی، دارو های در حال مصرف و حساسیت ،سوابق فامیلی ، مرور بر سیستم ها و معاینه فیزیکی داشتند. 25 تا 30٪ دانشجویان هرگز و تقریبا هرگز نگارش اطلاعات هویتی، سابقه اجتماعی ،معاینه و مرور بر سیستم پوست مو ناخن و چشم ،معاینه گردن ،دستگاه تناسلی، اندوکرین، وضعیت روانی و سیستم عروقی را مد نظر نداشتند. با توجه به نتایج این مطالعه انجام تغیراتی در برگ شرح حال و معاینه فیزیکی کار آموزی به شکل مختصر نمودن برخی از قسمت ها نظیر اطلاعات هویتی و اضافه نمودن بخش هایی نظیر سابقه فردی و اجتماعی اعتیاد مرور بر سیستم ها معاینه سیستم خون و اندوکرین همراه با خطوط راهنما و مورد توافق همه بخش های فوق تخصصی گروه داخلی لازم و ضروری است از طرفی توجه بیشتر به آموزش شرح حال گیری و استفاده گسترده تر از شرح حال کار آموزان ضروری است