رابطه علائم وسواس فکری-عملی با علائم منفی و مثبت بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا

اسکیزوفرنی نوعی اختلال روان پزشکی با سببشناسی ناشناخته است که با اختلالاتی در تفکر، خلق و رفتار مشخص میگردد (کاپلان و سادوک ، 1385). کرو (1980)با تکیه بر وجود علائم مثبت و منفی بیماران اسکیزوفرن را به دو نوع و طبقه بندی کرد. تفکیک این دو نوع تأثیر قابل ملاحظهای بر پژوهشهای روانپزشکی گذاشته است. علائم مثبت مشتملند بر هذیانها و توهمات و علائم منفی عبارتند از سطحی شدن عاطفه یا کندی عاطفی، فقدان تکلم یا کاهش محتوای آن، انسداد کلام، فقدان آراستگی، فقدان انگیزش، فقدان احساس لذت و مردم گریزی. در طی سیر این بیماری به تدریج از شدت علائم مثبت کاسته میشود در حالیکه علائم منفی ممکن است افزایش پیدا کنند (کاپلان وسادوک، 1382). علاوه بر اینها وجود علائم وسواس فکری- عملی در اختلال اسکیزوفرنی در اولین تعاریف از این بیماری گزارش شده است (بلولر، 1911، به نقل از گیلم، 2009). در مطالعات شیوع شناسی یافتهها حاکی از این است که علائم وسواس فکری – عملی در 30 تا 59 درصد از همهی بیماران اسکیزوفرن وجود دارد (برمن و همکاران، 1995؛ بلند و همکاران، 1987، به نقل از گیلم، 2009؛ بیرلی و همکاران، 2005). شیوع نسبتاً بالای علائم وسواس فکری – عملی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا، وجود ناهنجارهای ساختاری مغزی یکسان در هر دو اختلال اسکیزوفرنی و اختلال وسواس فکری-عملی شامل گره های قاعدهای و لوب فرونتال (بوتاس و همکاران،2005؛ به نقل از پاپزیس ،2007) علاوه بر این سطوح پایینتر سروتونین موجود در خون در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا با وجود علائم وسواس فکری – عملی در مقایسه با بیماران اسکیزوفرن بدون علائم وسواس فکری– عملی منجر به این نتیجه گیری شده است که همزمانی اختلال اسکیزوفرنی و علائم وسواس فکری-عملی یک زیر?گروه تشخیصی ویژه می باشد که با عنوان اسکیزو– وسواسی مشخص میشود (زهر ، 1997؛ به نقل از لیساکر ؛ 2004. علاوه بر این سوینکوک و همکاران (2006) معتقدند که اختلال اسکیزوفرنی همراه با اختلال وسواس فکری-عملی، یک زیرگونه متمایز از اختلال اسکیزوفرنی است نه یک شکل شدیدتر از اختلالات طیف وسواس فکری-عملی. یافتههایی وجود دارد که استفاده از داروهایی مانند کلوزاپین در درمان بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا با تشدید علائم وسواس فکری – عملی در این افراد همراه است (سا و همکاران، 2009). بنابراین به نظر میرسد تشخیص زود هنگام علائم وسواس فکری– عملی در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی به تصمیمگیری درمانی مناسبتری بیانجامد. برخی از گزارشات حاکی از این است که علائم وسواس فکری-عملی در اختلال اسکیزوفرنی با کارکرد اجتماعی ضعیفتر (پیروسکی ، 2001)، افسردگی شدیدتر و رفتار خودکشی بیشتر (نیندام و همکاران، 2009)، کیفیت پائینتر زندگی (تیریاکی و ازکارماک ، 2010) و با نقایص عصبشناختی بیشتری (لیساکر، 2002) همراه است. این درحالیست که بعضی محققان دیگر تفاوت معناداری در کارکردهای عصب شناختی بیماران اسکیزوفرن با و بدون علائم وسواس فکری – عملی نیافتند. (ویتنی و همکاران، 2004، انگروگاف ، 2005). گروه دیگری از مطالعات تفاوت در شدت علائم مثبت و منفی را در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا با و بدون علائم وسواس فکری – عملی را بررسی کردهاند. انگروگاف (2005) دریافتند که بیماران اسکیزوفرنی که علائم وسواس فکری – عملی را نیز دارا هستند، علائم مثبت بیشتر به ویژه هذیانهای بیشتری در مقایسه با اسکیزوفرنهای بدون این علائم دارند. همچنین گیلم و همکاران (2009)، ارتباطی مثبت و قوی بین وسواسهای فکری و هذیانها دریافتند. از دیدگاه آنها این مشاهده همسو با این فرضیه است که هذیانها و وسواسهای فکری تجلیاتی از یک مکانیسم را منعکس میکنند که بر اساس سطح بینش بیمار نسبت به علائمش از یکدیگر قابل تمایزند (کزاک و فوا ، 1994؛ ایزن و راسمومن ، 1993؛ ادیر و مارکز ،2000؛ ساندرز ، 2006، به نقل از گیلم، 2009). نتایج مشابه در مورد رابطه بین وسواسهای عملی و توهمات شنیداری در این مطالعه ایشان را به این نتیجه رساند که ممکن است مکانیسم های مشترکی در مورد وسواس?های عملی و توهمات شنیداری نیز وجود داشته باشد (گیلم، 2005، نقل از گیلم، 2009). علاوه بر این ارتباطی معکوس بین وسواسهای فکری جسمانی با علائم آشفتگی اختلال اسکیزوفرنی، همچنین وسواسهای عملی انباشت با توهمات شنیداری و هذیانها وجود داشت. بر اساس این یافتهها آنها به این نتیجه رسیدند که علائم وسواس فکری – عملی کارکردی حفاظتی در مقابل آشفتگی و علائم سایکوتیک دارند. همسو با ایشان تیریاکی و ازکارماک (2010) دریافتند که در همبودی اختلال اسکیزوفرنی و علائم وسواس فکری – عملی، علائم سایکوتیک بیشتر است و یک ارتباط مثبت بین وسواسهای فکری و هذیانها، علاوه بر این، بین وسواسهای عملی و علائم مثبت وجود دارد. در گروه دیگر از مطالعات، همزمانی بیماری اسکیزوفرنی و علائم وسواس فکری-عملی با علائم منفی بیشتری همراه بود (لیساکر، 2003، کو و همکاران، 2008). در حالیکه تیبو (2000) معتقد بود که علائم وسواس فکری – عملی با علائم منفی کمتر در بیماری اسکیزوفرنی در ارتباط است. و سرانجام در مطالعات دیگر تفاوت معناداری در شدت علائم مثبت و منفی در اختلال اسکیزوفرنی با و بدون علائم وسواس فکری – عملی دیده نشد(بیرلی و گودمن، 2005، سوینکوک و همکاران،2006؛ پیروسکی و همکاران، 2001، 2008؛ فرجیان و همکاران، 2008). این یافتهها حاکی از این است که همبودی بیماری اسکیزوفرنی و علائم وسواس فکری -عملی با تابلو بالینی ویژهای همراه است، اما به دلیل عدم توافق و تناقضاتی که در مطالعات مختلف در این حوزه وجود دارد ماهیت واقعی این تابلو بالینی مبهم باقی مانده است. تناقض در این مطالعات شاید به دلیل تفاوت در طول مدت بیماری در میان نمونههای انتخاب شده، تفاوتهای روش شناختی، هم چنین عدم تفکیک بیماران اسکیزوفرنیک حاد از بیماران اسکیزوفرنیک مزمن در این بررسیها باشد. بنابراین مطالعه بیشتر در مورد فراوانی علائم وسواس فکری–عملی در بیماران اسکیزوفرنی و تأثیر این علائم بر روی ویژگیهای بالینی، علائم سایکوتیک و کارکردهای شناختی و اجتماعی مبتلایان به اسکیزوفرنی ضروری است. لذا این پژوهش درصدد پاسخگویی به این پرسش اساسی است که چه رابطه?ای بین علائم وسواس فکری و عملی با علائم منفی و مثبت بیماران اسکیزوفرنی وجود دارد. تعریف عملیاتی اختلال اسکیزوفرنیا: اسکیزوفرنی اختلالی است که تشخیص آن با مصاحبه توسط روانپزشک و روانشناس بالینی بر اساس معیارهای dsm-iv-tr صورت می گیرد. تعریف عملیاتی علائم منفی اسکیزوفرنی: در این پژوهش علائم منفی عبارت است از نمره آزمودنی در زیر مقیاس علائم منفی مقیاس علائم مثبت و منفی panss . تعریف عملیاتی علائم مثبت اسکیزوفرنی: در این پژوهش علائم مثبت عبارت است از نمره آزمودنی درزیر مقیاس علائم مثبت مقیاس علائم مثبت و منفی panss . تعریف عملیاتی علائم وسواس فکری – عملی: در این پژوهش علائم وسواس فکری – ??عملی، عبارت?است از نمره آزمودنی در مقیاس? علائم وسواس فکری–عملی ییل?براونy-bocs . جامعه آماری پژوهش حاضر، کلیه بیماران اسکیزوفرن زن و مرد بستری و مراجعه کننده به درمانگاه مرکز آموزشی- درمانی- روانپزشکی ایران، در تاریخ تیر ماه تا مرداد ماه 1389 میباشند. گروه نمونه پژوهش: گروه نمونه شامل 31 بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی با وجود علائم وسواس فکری-عملی می?باشد که از جامعه فوق با روش نمونهگیری دردسترس انتخاب شدند. در پرونده پزشکی کلیه آزمودنیها توسط روانپزشک در محور i تشخیص اختلال اسکیزوفرنی گذاشته شده بود و این تشخیص با مصاحبه بالینی ساختار یافته بر مبنای dsm-vi-tr توسط روانشناس مورد تأیید قرار گرفت. وجود علائم وسواس فکری – عملی در این بیماران و شدت آن نیز با مصاحبه بالینی توسط روانشناس و با استفاده از مقیاس علائم وسواس فکری – عملی ییل براون مورد ارزیابی قرار گرفت. کلیه آزمودنیها در فاز ثابت بیماری خود بودند و در یک ماه اخیر هیچ تغییری در داروهای تجویز شده به آنها ایجاد نشده بود. سئوال اول: آیا علائم وسواس فکری و عملی می?توانند علائم منفی بیماری اسکیزوفرنی را پیش بینی کنند؟ به منظور بررسی پیش?بینی علائم منفی بیماری اسکیزوفرنی بر اساس علائم وسواس فکری و علائم وسواس عملی از تحلیل رگرسیون به روش گام به گام استفاده شد از میان دو متغیر لحاظ شده در تحلیل رگرسیون فقط علائم وسواس فکری بیشترین نقش را در پیش بینی علائم منفی بیماری اسکیزوفرنی داشته است. ضریب همبستگی علائم وسواس?فکری با علائم?منفی بیماری اسکیزوفرنی 424/0 بوده و این متغییر توانسته 18 درصد از واریانس علائم منفی بیماری اسکیزوفرنی? را پیش???بینی کند(18/0=r²). نتایج بدست?آ?مده از لحاظ آماری نیز معنا دار می باشد. سئوال دوم : آیا علائم وسواس فکری و عملی می?توانند علائم مثبت بیماری اسکیزوفرنی را پیش بینی کنند؟ برای بررسی پیش بینی علائم مثبت بیماری اسکیزوفرنی بر اساس علائم وسواس فکری و علائم وسواس عملی از تحلیل رگرسیون به روش همزمان استفاده شد. با توجه به ضرایب? و مقادیر t، هیچ یک از دو متغیر لحاظ شده در تحلیل رگرسیون ، یعنی علائم وسواس فکری و علائم وسواس عملی نقشی در پیش بینی علائم مثبت بیماری اسکیزوفرنی نداشتند. نتیجه گیری متونی که در زمینه بیماری اسکیزوفرنی وجود دارد، علائم منفی این بیماری را با کارکرد روانشناختی پایین تر و پیش آگهی بدتر بیماری اسکیزوفرنی مرتبط می داند. همچنین با پیشرفت بیماری اسکیزوفرنی به تدریج از شدت علائم مثبت کاسته می شود ، در حالیکه علائم منفی ممکن است افزایش یابند. (کاپلان و سادوک، 1382). درمتاآ?نالیزی که اخیراً توسط دیوو?لاپالی (2008) صورت پذیرفت، نتایج نشان?دهنده این نکته بود که در بیماران اسکیزو- وسواسی علائم وسواس فکری – عملی پیش از بیماری اسکیزوفرنی شروع می?شوند. علاوه بر این شواهد اخیر حاکی از این است که علائم وسواس فکری – عملی ممکن است اولین علائم پیش درآمدی باشند که در بیماران اسکیزوفرنی بروز می یابند ( پیگوت و سای ،1999،به نقل از دیوولاپی،2008) . بنابراین اینگونه به نظر می?رسد که وجود علائم وسواس فکری در بیماران اسکیزوفرنی، باعث حفظ کارکرد روانشناختی بیمار در طی سیر این بیماری می شود. در واقع وسواس های فکری با کاهش دادن علائم منفی کارکردی حفاظتی در بیماران اسکیزوفرنی دارد و لزوماً باعث پیش آگهی بدتر بیماری اسکیزوفرنی نمی?شود . لذا با توجه به یافته های پژوهش حاضر ، همزمانی بیماری اسکیزوفرنی و علائم وسواس فکری – عملی با تابلوی بالینی ویژه ای در ارتباط است و زیر?گونه?ی اسکیزو- وسواسی یک زیرگونه متمایز از بیماری اسکیزوفرنی است. در نهایت با توجه به اینکه برخی از داروها ی ضد روانپریشی از جمله کلوزاپین عوارض دارویی به شکل علائم وسواس فکری – عملی در پی دارند( اونگر وگاف، 2005، سا و همکاران، 2009) به نظر می ?رسد تشخیص علائم وسواس فکری- عملی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی کاربردهای درمانی نیز داشته باشد و به درمانگر جهت انتخاب داروی مناسب کمک های فراوانی می کند.