بررسی وضعیت واحدهای کدگذاری در بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شیراز و مقایسه آن با استانداردهای انجمن مدارک پزشکی آمریکا: 1377

این پژوهش به منظور بررسی وضعیت واحدهای کدگذاری بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شیراز و مقایسه آن با استانداردهای انجمن مدارک پزشکی امریکا، در سال 1377. به روش توصیفی انجام گردیده است. در این پژوهش 250 پرونده پزشکی از بین پرونده بیماران مرخص شده از بخش های بستری در سال 1377 به روش نمونه گیری تصادفی منظم انتخاب گردید. ابزار گردآوری داده ها یک پرسشنامه و 7 چک لیست بود که با توجه به اهداف پژوهش تهیه و تدوین گردید. داده های پژوهش ضمن مصاحبه با مسئولین کدگذاری سال 1377 و مشاهده پرونده های منتخب به عنوان نمونه و ایندکس های بیماری و اقدام مربوطه، توسط پژوهشگر جمع آوری گردید. نتایج حاصل از پژوهش نشان داد: در واحدهای کدگذاری از پنج فعالیت مورد نظر انجمن مدارک پزشکی امریکا، تنها کدگذاری و ایندکس بیماریها و اقدامات مربوط به پرونده بیماران بستری، در 100% واحدهای فوق انجام می گیرد و در این رابطه هیچ گونه دستورالعمل مکتوبی به واحدهای مذکور ارائه نگردیده است. فقط یکی از واحدهای کدگذاری (5/12%) در محیطی اختصاصی واقع شده است و به استثنا کامپیوتر، سایر تجهیزات و کتب مورد نیاز جهت کدگذاری، در بیش از نیمی از واحدهای کدگذاری موجود می باشد. بررسی وضعیت پیش بینی و ثبت مشخصه های مورد نظر انجمن مدارک پزشکی امریکا در اوراق پذیرش و خلاصه ترخیص، خلاصه پرونده، گزارش جراحی و گزارش پاتولوژی نشان داد که این مشخصه ها در هیچیک از اوراق مذکور به طورکامل پیش بینی نشده اند. میزان ثبت مشخصه های ((شماره پرونده)) در فرم پذیرش و خلاصه ترخیص، شرح عمل جراحی در فرم خلاصه پرونده و ((تشخیص پاتولوژیکی)) در گزارش پاتولوژی، 100 درصد و در رابطه با سایر مشخصه های پیش بینی شده در فرمهای مذکور این میزان کمتر از 100% بوده است. بررسی وضعیت پیش بینی میزان ثبت و صحت مشخصه های مورد نظر انجمن مدارک پزشکی امریکا در ایندکس بیماری و اقدام نشان داد که به استثنای دو مشخصه ((نژاد)) و ((میزان و نحوه پرداخت صورتحساب)) سایر مشخصه ها در 100 درصد ایندکس های مورد بررسی پیش بینی شده اند، میزان ثبت این مشخصه ها در ایندکس بیماری در کلیه موارد بیش از 99% و در ایندکس اقدام بیش از 97% بوده است. نتایج پژوهش همچنین نشان می دهند که میزان کدگذاری تشخیص اصلی 94%، سایر تشخیصها 56/84%، اقدام اصلی 15/96%، سایر اقدامات 35/82% و صحت کدگذاری تشخیص اصلی 49/91% سایر تشخیصها 83/96%، اقدام اصلی 98% و سایر اقدامات 100% می باشد و عدم بررسی اوراق مورد لزوم در هنگام کدگذاری و ناخوانا بودن اطلاعات ثبت شده در پرونده مهمترین عوامل بروز مشکلات امرکدگذاری بوده اند.