سیاست‌های کلیدی تأمین مالی سلامت با رویکرد انباشت و تسهیم ریسک برای ارتقای نظام‌های سلامت در کشورهای فقیر و درحال‌توسعه: مناطق آفریقا و مدیترانۀ شرقی (مناطق WHO)

سیاستگذاران سلامت در سراسر جهان بر اهمیت تضمین مراقبت‏ های بهداشتی مناسب برای همه تأکید دارند. یکی از موانع مهم برای اهداف تأمین، حفظ و ارتقا در نظام‏ های سلامت، هزینه‌های رایج و اغلب گرانبها برای مراقبت ‏های سلامت نسبت به درآمد افراد (و یا سرانۀ تولید ناخالص داخلی) است و نیاز به چنین مراقبت‌هایی اغلب نامطلوب است. بنابراین سیاست‌های تأمین مالی سلامت در جهان، مکانیزم‌های انباشت و تسهیم ریسک (در تأمین مالی و یا مخارج سلامت در حوزه‏ های بهداشت و پیشگیری، درمان و ارتقای سلامت جامعه) برای محافظت از مردم از این مانع مهم به مراقبت‌های بهداشتی و ارتقای مراقبت ‏های سلامت، اغلب با توجه ویژه به فقرا و افراد کم‏درآمد در مناطق آفریقا و مدیترانه شرقی (EMRO) به‌عنوان استراتژی کلیدی مطرح می‏کند (۱). دستاوردهای سلامت در بهبود شاخص ‏های سلامت مانند کاهش انواع مرگ‌ومیر (کودکان، نوزادان، مادران و حتی بزرگ‌سالان) و همچنین افزایش امید به زندگی (در بدو تولد و یا در سن ۶۰ سالگی) در جهان ناشی از عوامل متعددی از جمله افزایش سطح آموزش و سواد افراد (به‌ویژه مادران)، افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی و سایر عوامل اجتماعی و اقتصادی است. اما این دستاوردها در دنیا با افزایش چشمگیری در هزینه‌های بهداشتی همراه ‏است؛ به‌طوری که از پیامد های بار اصلی مالی رشد فزایندۀ مخارج کمرشکن سلامت، باعث شده است بیماران مجبور به پرداخت مستقیم (از جیب) بیشتر برای درمان شوند و این مسئله منجر به سقوط بسیاری از مردم (حدود ۱/۳میلیارد نفر) به زیر خط فقر می‏شود. چنین موضوعی به‌ویژه در کشورهای فقیر و درحال‌توسعه با سطوح درآمد پایین بیشتر دیده می‏شود (۲). یکی از فاجعه ‏ترین و پیچیده‌ترین چالش‌هایی که بسیاری از کشورهای کم‌درآمد و یا کمتر از درآمد متوسط با آن مواجه می‏شوند، چگونگی تأمین مالی و فراهم کردن مراقبت‌های سلامت برای بیش از حداقل یک میلیارد نفر از فقرا که در کشورهای فقیر (مثل آفریقا) و  کشورهای کم درآمد (مناطق مدیترانۀ شرقی) زندگی می‌کنند، است. بیش از ۸۰٪ (در سال ۱۹۹۵) و ۶۵٪ (در سال ۲۰۱۴) از کل هزینه‌های خصوصی مراقبت‌های سلامت در کشورهای کم‌درآمد از طریق پرداخت‏ های مستقیم جیب از سوی بیماران (Out-off-Pocket) تأمین می‌شود (WHO Data، ۲۰۱۶). مطالعات انجام‌شده در چندین کشور نشان می‌دهد که هزینه‌های پزشکی (دارو و تجهیزات) بسیار بالا، علت عمدۀ هزینه‌های سلامت فاجعه‌بار و کمرشکن (Health Catastrophic Expenditure) بخش سلامت در اکثر کشورهای فقیر است (۳). از مفاهیم کلیدی در تأمین مالی سلامت و به‌دنبال آن دستیابی به اهداف اصلی نظام ‏های سلامت (تأمین، حفظ و ارتقای سلامت در حوزه‏ های مختلف بهداشت و پیشگیری و درمان و توانبخشی)، مفهوم انباشت و تسهیم ریسک (Risk –Pooling & Risk-Sharing) است. طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت، "انباشت ریسک" عبارت است از "تجمیع و مدیریت درآمدها به شیوه‏ ای که اطمینان حاصل شود که ریسک مالی پرداخت برای مراقبت‌های سلامتی بر دوش همۀ اعضای صندوق است و نه بر دوش تک تک آنها به‌صورت فردی. در درجۀ بزرگتر از انباشت ریسک، افراد کمتری مجبور به تحمل پیامدهای مالی خطرات سلامتی خود هستند". با افزایش انباشت ریسک و میزان تلفیق (افراد سالم و بیمار، ثروتمند و فقیر، جوان و مسن)، افراد کمتری عواقب مالی خطرات بیماری و هزینه‌های کمرشکن سلامت را صرفا خودشان تحمل می‌کنند (۴). در مطالعۀ Ahangar و همکاران (۲۰۱۸) به ارزیابی و تحلیل وضعیت تسهیم ریسک (براساس روش استاندارد سازمان جهانی بهداشت) در تأمین مالی نظام‏ های سلامت در تمامی مناطق مختلف  WHOپرداخته شد. نتایج مطالعۀ مذکور نشان داد که طی دورۀ زمانی ۲۰۰۰ تا ۲۰۱۴ میزان تسهیم ریسک در تأمین مالی سلامت در منطقۀ آفریقا (از ۱/۶ به۲/۲۱؛ از مجموع ۷ امتیاز لیکرت) وضعیت تسهیم ریسک کم است و در منطقۀ EMRO (از ۳/۴۴ به ۴/۰۸) میزان تسهیم ریسک متوسط است. این تغییر نسبتا سریع در تسهیم ریسک در این مناطق با افزایش مخارج عمومی دولتی روی سلامت (GGHE) به‌صورت درصدی از کل مخارج سلامت (THE) در EMRO (از ۴۹/۲٪ به ۵۶/۸٪) و آفریقا (از ۴۲/۸٪ به ۴۷/۸٪)، کاهش در هزینه‏های خصوصی در سلامت به‌عنوان درصدی از کل هزینه‌های سلامت در EMRO (از ۵۰/۸٪ به ۴۳/۲٪) و آفریقا (از ۵۷/۲٪ به۵۲/۲٪)، کاهش هزینه‌های از جیب (OoP) به‌عنوان درصدی از هزینه‌های خصوصی سلامت در EMRO (از ۸۸/۷٪ به ۸۱/۳٪) و آفریقا (از ۵۷/۲٪ به ۵۲/۲٪) و در آفریقا (از ۵۰/۴٪ تا ۶۰/۰٪) همراه بوده است. افزون بر این، براساس گزارش صندوق جهانی و بانک جهانی، پرداخت‌ها و کمک‌های توسعه ای برای سلامت بین سال‌های ۲۰۱۵ و ۲۰۱۶ به‌ترتیب ۸/۶٪ و ۳۲/۱٪ افزایش یافته است (۳،۵). در سراسر مناطق مختلف WHO، آفریقا بیشترین میزان سهم کمک ‏های توسعه ‏ای برای سلامت (۳۸/۸٪) را به خود اختصاص داده است (۲). براساس گزارش سازمان جهانی بهداشت (۲۰۰۰)، مهمترین عامل تعیین‌کنندۀ عادلانه بودن تأمین مالی یک نظام سلامت، وضعیت انباشت و تسهیم ریسک (میزان پیش‏پرداخت) در کل هزینه‏ ها است. پرداخت مستقیم از جیب، نزولی‏ ترین و ارتجاعی ‏‏ترین شیوۀ پرداخت برای سلامتی به‌شمار می‌رود و شیوه‏ای است که مردم را با بیشترین خطرات مالی فاجعه‏ بار (کمرشکن) روبه‌رو می‌کند (۴). یکی از عناصر کلیدی در نظام کارایی تأمین مالی مراقبت سلامت و به‌دنبال آن دستیابی پوشش همگانی سلامت، به اشتراک‌گذاری منابع به‌منظور پخش خطر مالی ناشی از بیماری در تمامی جمعیت است. نظام سلامت باید اعتبارات مالی لازم برای تأمین نیازهای مالی مرتبط با سلامتی افراد نیازمند را فراهم کرده و وجوه لازم را بدون توجه به توانایی تمایل پرداخت (Willing to Pay)  آنها جمع‌آوری کند (۲). برای دستیابی به این امر، استفاده از مکانیزم ‏های مبتنی بر تسهیم ریسک متوسط و بالا از جمله طرح ‏های پیش ‏پرداخت لازم و ضروری است. مکانیزم پیش ‏پرداخت، به این معنی است که افراد قبل از اینکه بیمار شوند، مبلغی را پرداخت می‌کنند و در هنگام بیماری، از منابع گردآمده، بهره می‏برند. جدای از افرادی که توان پرداخت دارند، در تمامی کشورها افرادی وجود دارند که قادر به مشارکت مالی در پرداخت نیستند. بررسی‏ ها نشان می‏ دهند که محافظت مالی در نظام سلامت از طریق اشتراک خطر خسارت مالی بین گروه ‏های مختلف مردم (انباشت) و توزیع خطر (Risk Spreading) در طول زمان (پیش‌پرداخت) حاصل می ‏شود (۶). انباشت ریسک مالی و طرح‏ های پیش‌پرداخت، به کاهش نتایج مالی نیازهای بهداشتی ـ درمانی غیرقطعی، حذف موانع مالی دسترسی به خدمات سلامت و کاهش بروز مشقت‏ های مالی مرتبط با بیماری کمک می‌کند (۷). با توجه به محدودیت جدی منابع تأمین مالی بخش سلامت و به‌ویژه چالش عمدۀ دولت‌ها، تأمین نیازهای نامحدود افراد در زمینۀ مراقبت سلامت و همچنین نااطمینانی در بروز بیماری و نیاز به مراقبت سلامت، بهره‌گیری از سازوکارهای مناسب برای پیشگیری از اتلاف منابع مالی بخش سلامت و کنترل هزینه ‏ها بسیار ضروری است. زیرا اگر هزینه‏ ها کنترل نشوند، پوشش کل جمعیت و فراهم کردن خدمات کافی و حتی ضروری، دشوار خواهد بود و پایداری مالی طولانی‌مدتی حاصل نخواهد شد (۸). براساس گزارش جهانی سلامت (۲۰۱۰)، یکی از سیاست ‏های کلیدی در تأمین مالی عادلانۀ مراقبت‏ های سلامت در اکثر کشورها، نظام تأمین مالی سلامت پیش‌رونده یا تصاعدی  (Progressive) (بر پایۀ میزان بالایی از انباشت و تسهیم ریسک) است که طرح پوشش همگانی سلامت یکی از مصادیق اصلی آن محسوب می‌شود (۷). همچنین نتایج نشان می‏دهد نظام تأمین مالی سلامت مبتنی بر انباشت (و تسهیم ریسک)، در بین کشورهای با درآمد کم و متوسط که به پوشش همگانی سلامت دست یافته ‏اند (از قبیل مالزی، شیلی و کره‌جنوبی) و یا با سرعت به‌سمت آن حرکت می‏کنند (مثل مکزیک، برزیل و تایلند)، بیش از ۶۵ درصد از تأمین مالی سلامت به‌صورت انباشته است (۹). نتایج بررسی ‏ها نشان می‏دهد یکی از مهم‌ترین مفاهیم کلیدی در سیاست ‏های تأمین مالی سلامت، استراتژی مبتنی بر تسهیم و انباشت ریسک بهینه ‏است. منافع چنین سیاستی که دیگر مفاهیم تعیین ‏کننده را در پی‏ خواهد داشت، عبارتند از: دستیابی به پوشش همگانی سلامت؛ اتخاد تمهیدات ساختاری و قانونی مناسب در زمینۀ تعهد به دسترسی کلیۀ گروه ‏های جمعیتی (در قالب تعریفی جامع از شهروندی) به خدمات ضروری سلامت؛ عدالت در دسترسی به انواع خدمات سلامت براساس نیاز؛ حفاظت در برابر ریسک‏ های مالی در برابر هزینه‏ های کمرشکن برای تمامی افراد جامعه و ممانعت از به ورطۀ فقر افتادن افراد (۱۰). بنابراین، هرقدر نظام‏ های تأمین مالی سلامت مبتنی بر مکانیسم‏ های انباشت ریسک بالا (بر پایۀ منابع عمومی/دولتی و پیش‏ پرداخت ‏ها) باشد، نظام تأمین مالی سلامت صعودی‏تر، ریسک مالی بیماری‏ ها و مراقبت‌های سلامت برای خانوارها کمتر و نظام تأمین مالی سلامت عادلانه ‏تر و کارآمدتر است. از سوی دیگر، هرچقدر مکانیسم ‏‏های تأمین مالی سلامت، نزولی و بر پرداخت ‏های مستقیم متکی باشند، ریسک مالی سلامت برای خانوارها بیشتر و نظام تأمین مالی سلامت نزولی‏تر، ناعادلانه و ناکارآمد می باشد (۳). در نهایت، سیاست‌های تأمین مالی سلامت مبتنی بر طرح‌های پیش‌پرداخت و منابع عمومی با انباشت ریسک بالاتر و تسهیم ریسک بهینه‏ تر به‌عنوان یک استراتژی کلیدی در دستیابی به پوشش همگانی سلامت (Universal Health Coverage)، کاهش موانع مالی دسترسی به مراقبت‌های سلامت، هزینه‌های پایین‌تری در پرداخت مستقیم از جیب و در نهایت ارتقای کیفیت مراقبت سلامت در کشورهای فقیر و درحال توسعه مثل مناطق آفریقا و مدیترانه شرقی (EMRO) دارد.