خطاهای پرستاری و فاکتورهای مرتبط با آن در پرونده های ارجاعی به کمیته مرگ و میر دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد از سال 1385 – 1391

زمینه و هدف: شناسایی خطاهای پرستاری و ارتقاء امنیت بیماران امری حیاتی است. با توجه به اینکه خطا در عرصه ارائه خدمات پرستاری، پدیده ای آسیب رسان و در برخی موارد غیرقابل جبران است، لذا این مطالعه با هدف تعیین فراوانی خطاهای پرستاری و فاکتورهای مرتبط با آن در پرونده های ارجاعی به کمیته مرگ و میر انجام شد. روش بررسی: در این مطالعه توصیفی، کلیه پرونده های ارجاعی به کمیته مرگ و میر استان چهارمحال و بختیاری مورد بررسی قرار گرفت و از پرونده هایی که پرستار به عنوان مقصر شناخته شده بود اطلاعاتی شامل: سن و جنس، نوع بستری، محل ارجاع، بخش بستری و علت بستری بیمار وجنس، سنوات خدمت، بخش محل خدمت، مقطع تحصیلی، شیفت کاری پرستار و نوع خطای مرتکب شده توسط پرستار مورد بررسی قرار گرفت. داده ها با استفاده از آمار توصیفی(فراوانی) و تحلیلی(آزمون دقیق فیشر) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. یافته ها: از 400 پرونده های ارجاعی به کمیته مرگ و میر دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد از سال 1385 تا نیمه اول سال 1391 حدود 50 خطای پرستاری روی داده که 44% آن ها مربوط به عدم اطلاع به موقع به پزشک و 36 درصد مربوط به مشکلات در ثبت گزارش پرستاری بود. نتیجه گیری: با توجه به اینکه از بین بردن خطاهای کاری به صورت صد در صد امکان پذیر نمی باشد، بنابراین با کاهش حجم کاری، افزایش تعداد پرستار، سیستم نظارتی دقیق و آموزش تا حدودی می توان میزان خطاهای پرستاری را کاهش داد.