مقدمه چگونگی رابطه ی متقابل میان مادر و کودک نقش تعیین کننده ای را در کیفیت دلبستگی، تحول هیجانی – اجتماعی ، تحول شناختی و سلامت جسمانی کودک خواهد داشت(مانتیما و همکاران،2004).روان شناسان در بیشتر سال های قرن حاضر بر روابط کودکان با کسانی که مراقبت از آن ها را برعهده دارند تاکید کرده و این کنش های متقابل را اساس عمده رشد شناختی و عاطفی قلمداد نموده اند.این نظریه پردازان تا کنون تمام توجه خود را بر مادر کودک، به عنوان کسی که محبت، توجه و مراقبتش و احساس امنیت یا عدم امنیتی که به کودک می دهد اهمیت اساسی دارد، متمرکز کرده اند(ماسن،1380).از سویی دیگر سایر نظریه پردازان و محققان نشان داده اند که اختلال در روابط اولیه مراقبان و کودکان می تواند عواقب شدیدی در پی داشته باشد که می توان گفت اختلال در این روابط اولیه، اساس و زیر بنای اختلالات هیجانی بعدی است(کاپلان،1386). از این رو پژوهشگران بسیاری درصدد بررسی موضوع کودکانی که هر روز جدایی از والدین خود را تجربه می کنند و به مهد کودک سپرده می شوند بر آمده اند. برخی از تحقیقات نشان داده که مهد کودک برای بیش از بیست ساعت در هفته برای سال اول زندگی ممکن است تهدیدی برای دلبستگی مادر- نوزاد و تحول هیجانی – اجتماعی بعدی باشد (اندرسون،1989).برخی مطالعات نیز نشان میدهد که تجربه مهد کودک در سنین اولیه به طور وسیعی موجب پرخاشگری ، نافرمانی از بزرگترها و مشکلات رفتاری می گردد (بلسکی 1999، استرنبرگ 1991 ،پیرل و همکاران 1990 ، به نقل از موسسه ملی تحول و سلامت کودک، 2000). در برخی از پژوهشها نیز به بررسی میزان کورتیزول خون کودکان زمانی که در مهد کودک حضور دارند پرداخته شد که به برخی از آن نتایج اشاره ای می شود:کودکان سطوح کورتیزول بالایی را در مهدکودک نسبت به خانه قطع نظر از هر نوع مراقبت نشان می دهند (گرونولد و همکاران، 2010).همینطور در پژوهشی واتامورا و همکارانش (2010) به افزایش میزان کورتیزول در بعد از ظهر در کودکانی که در مهد کودک بودند، پی بردند. نتیجه پژوهش آنها نشان داد که بالا رفتن منحنی کورتیزول در مهد کودک در بعد از ظهر شدت یافته و کاهش میزان پادتن در آخر هفته قابل پیش بینی بوده است. گزارش های متعدد والدین از بیماریهای کودکان در آخر هفته تآییدی بر این مطلب است. در مطالعاتی نیز به بررسی این موضوع پرداخته شد که آیا مدت زمانی که کودک در مهد کودک سپری می کند تهدیدی برای دلبستگی و یا بروز مشکلات رفتاری می باشد؟ ولی شواهد خوبی پیدا شد که نشان داد مهد کودک زود هنگام (در سال اول زندگی) لزوماً به شکل گیری پیوندهای دلبستگی مادر-کودک که لازمه رشد نوزاد سالم است صدمه نمی زند. آثار اولیه دلبستگی از حساسیت مادر در آن رابطه ناشی می شود. زمانی مهد کودک به دلبستگی نا ایمن در6 ، 15، 24 و 36 ماهگی منجر می شود که فقط کودک بیشتر از 10 ساعت در هفته در مهد کودک باشد و همچنین اگر مادر به مقدار زیادی بی اعتنا به کودک باشد. برای مادرانی که مراقبت حساس نسبت به کودکانشان دارند، مهد کودک غیر مادرانه نمی تواند یک تهدید برای دلبستگی ایمن کودک باشد(موسسه ملی تحول و سلامت کودک ،2001). حتی رابطه دلبستگی تا حد زیادی می تواند از آثارمنفی که ممکن است ناشی از ورود زود هنگام به مهد کودک، ساعت های طولانی در مهد کودک و همچنین کیفیت پایین مراقبت باشد، محافظت کند. این قضیه به یک اندازه برای کودکانی که مهد کودک را خیلی کم و یا خیلی زیاد تجربه می کند حقیقت دارد(کلولند و همکاران،2006). از سوی دیگر شواهدی وجود دارد که نشان می دهد مهد کودک می تواند در رشد اجتماعی کودک مفید بوده، مثلا برخی پژوهشگران مزیتهایی اجتماعی مختلفی را برای کودکانی که مهد کودک راتجربه می کنند، گزارش کرده اند. به عنوان مثال: مهارتهای اجتماعی بهتر، بازیهای پیشرفته با همسالان، و افزایش دانش در مورد قواعد اجتماعی( کلارک-استوارت و همکاران 2002، به نقل از موسسه ملی تحول و سلامت کودک، 2004). با مطالعه نظریه ها و سوابق پژوهشی ملاحظه می گردد رشد بهنجار روانی،اجتماعی، شناختی و نیز شکوفایی شخصیت بهنجار کودک تحت تاثیر شرایط و زمینه ای است که در آن پرورش می یابد. و نیز با وجود حدود نیم قرن پژوهش در مورد تاثیرات مهد کودک بر رشد کودک، به این سوال اساسی که آیا مهد کودک آثار زیانباری بر کودک دارد یا نه، پاسخ قطعی داده نشده است. بنابراین در پژوهش حاضر به بررسی وضعیت سلامت عمومی که شامل دو بعد جسمانی و روانی و اجتماعی می باشددر کودکان مهد کودکی در مقایسه با کودکانی که در منزل و توسط مادر مراقبت می شوند پرداخته می شود. روش پژوهش حاضر از نوع طرحهای علی - مقایسه ای بود؛ جامعه آماری اول این پژوهش را تمامی کودکان دختر و پسر مراجعه کننده برای ثبت نام دوره پیش دبستانی به مدارس دولتی منطقه پنج شهر تهران که تا به حال به مهد کودک نرفته و در سن شش سالگی قرار داشته تشکیل داده اند و جامعه آماری دوم این پژوهش را تمامی کودکان دختر و پسر مهد کودکی منطقه پنج شهر تهران که در سن شش سالگی قرار داشته تشکیل داده اند. در پژوهش حاضر، والدینِ دانش آموزانی که به پرسشنامه پاسخ داده اند، از هر دو جنس بوده و محدودیتِ سنی برای آنان در نظر گرفته نشده است؛ علاوه بر این از تمامِ سطوح تحصیلی و طبقه اجتماعی در نمون? پژوهش گنجانده شده اند. حجم گروه نمونه مورد بررسی در این پژوهش با توجه به ماهیت پژوهش (علی - مقایسه ای) 100نفر (50 نفر برای هر گروه) می باشد که از این تعداد 47 نفر دختر و 57 نفر پسر می باشند که از طریق روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند. ابزار به کار رفته برای گردآوری داده ها عبارت بود از: پرسشنامه سلامت کودک - فرم ?? سوالی والدین(chq): در این پژوهش از پرسشنام? سلامت کودک که یک ابزارِ ارزشمند برای سنجش و ارزیابیِ کیفیت زندگی وابسته به سلامت می باشد، به عنوانِ ابزارِ تحقیق استفاده گردیده است. این پرسشنامه توسط لندگراف و آبتز در سال 1996 طراحی شده، سلامت و کیفیت زندگیِ کودکان و نوجوانان را بر پایه گزارش های والدین می سنجد و برای دختران و پسرانِ سنینِ مختلف و والدین با سطوحِ تحصیلی و شغلیِ مختلف قابل استفاده است. این فرم پرسشنامه برای افراد 5-18 سال می باشد که 28 سوالی است و 13 مقیاس منفرد و چند بخشی را شامل می شود که بخشی از پرسش ها اطلاعات چهار هفته اخیر و برخی یک سالِ گذشته را مورد ارزیابی قرار می دهند. پاسخگو برای هر خرده مقیاس، نمره ای بین 0 تا 100 را خواهد گرفت که پایین بودن نمره نشان دهنده سلامت و بهزیستی ضعیف و بالا بودن نمره نشان دهنده سلامت و بهزیستی خوب است. مطالعات رواسازی پرسشنامه سلامت کودک نشان داده است که این ابزار می تواند در بین کودکانِ دارای شرایطِ مزمن تمایز ایجاد کند و با سایر مقیاس های سلامت و کیفیت زندگی همبستگی دارد. سه زیر مقیاس مشکلات و محدودیت های جسمانی، سلامت عمومی و درد بدنی بٌعد سلامت جسمانی و پنج زیر مقیاس محدودیتهای اجتماعی- عاطفی- رفتاری، اعتماد به نفس، سلامت روانی، رفتار عمومی، مشکلات خانواده (شامل تاثیر پذیری عاطفی و زمانی والدین و فعالیتهای کل خانواده از مشکلات سلامت کودک و همچنین همبستگی خانوادگی) بُعد سلامت روانی و اجتماعی را می سنجند. تمام سوال های معکوس در ? درجه و سوال های مستقیم در ? درجه پاسخ داده و نمره گذاری شده اند. این پرسشنامه بر مبنای مقیاس لیکرت درجه بندی شده و نمره های پایین تر نشان دهنده کیفیت زندگی پایین تر هستند. اعتباریابی آزمون در چندین کشور نشان داده است که نمراتِ به دست آمده از نظر روانسنجی با سطح قابل قبولی از ثبات درونی ، روایی تشخیصی و همگرا و ساختار عاملی قابل اطمینان است(قائم پناه،1389). همچنین در پژوهش قائم پناه(1389) که از یک نمونه 800 نفری از دانش آموزان انجام شد ضریب همسانی درونی برای کل سوالات 77/0 به دست آمده است و ضرایب بازآزمایی پرسشنامه در هم? زیر مقیاس ها معنادار نشان داده شد (p<0/001). و همبستگی معنی داری (r=0/64, p<0/001) برای تحلیلِ محتوایی سوالات به دست آمده است. یافته ها در این بررسی به منظور مقایسه سلامت عمومی کودکان مهد کودکی در مقایسه با کودکانی که در منزل و توسط مادر مراقبت می شوند از آزمون t مستقل استفاده شده است. همانطور که اشاره شد پرسشنامه سلامت عمومی شامل 2 عامل کلی سلامت جسمانی و سلامت روانی-اجتماعی می باشد که به ترتیب جدول 1 نتایج سلامت جسمانی کودکان مهد کودکی در مقایسه با کودکانی که در منزل و توسط مادر مراقبت می شوند را نشان می دهد و جدول 2 نیز نتایج سلامت روانی-اجتماعی کودکان مهد کودکی در مقایسه با کودکانی که در منزل و توسط مادر مراقبت می شوند را نشان می دهد. جدول 1 نتایج آزمون t برای مقایسه سلامت جسمانی کودکان مهد کودکی و کودکانی که در منزل نگهداری می شوند شاخص گروه تعداد میانگین انحراف استاندارد درجه آزادی نمره t سطح معناداری عملکرد جسمانی مهد کودک 50 14.6800 2.30740 98 -1.353 .179 منزل 50 15.2600 1.96718 عملکرد نقش (جسمانی) مهد کودک 50 3.7800 .64807 98 -.515 .608 منزل 50 3.8400 .50950 درد بدنی مهد کودک 50 4.2000 .67006 98 -3.716 .000 منزل 50 4.6800 .62073 سلامتِ عمومی مهد کودک 50 11.4000 2.18529 98 -1.265 .209 منزل 50 11.9800 2.39464 تغییرات سلامت مهد کودک 50 4.3200 .81916 98 -1.219 .226 منزل 50 4.5000 .64681 مجموع عواملِ جسمانی مهد کودک 50 38.3800 4.67686 98 -2.243 .027 منزل 50 40.2600 3.64109 جدول 2 نتایج آزمون t برای مقایسه سلامت روانی- اجتماعی کودکان مهد کودکی و کودکانی که در منزل نگهداری می شوند شاخص گروه تعداد میانگین انحراف استاندارد درجه آزادی نمره t سطح معناداری عملکرد نقش (هیجانی-رفتاری) مهد کودک 50 3.6000 .78246 98 -.984 .328 منزل 50 3.7400 .63278 رفتارِ عمومی مهد کودک 50 16.8000 8.06352 98 .245 .807 منزل 50 16.5000 3.14448 سلامتِ روانی مهد کودک 50 12.3800 1.78303 98 -.764 .447 منزل 50 12.7000 2.36686 اعتماد به نفس مهد کودک 50 12.2600 1.96718 98 -1.408 .162 منزل 50 12.7800 1.71773 فشارِ والدینی (عاطفی) مهد کودک 50 7.5000 2.05287 98 -3.002 .003 منزل 50 8.7400 2.07817 فشار والدینی (زمانی) مهد کودک 50 6.7000 1.34392 98 -1.262 .210 منزل 50 7.0800 1.65172 فعالیتهای خانواده مهد کودک 50 7.7800 1.71773 98 -.312 .756 منزل 50 7.9000 2.11168 همبستگی خانواده مهد کودک 50 3.6000 .94761 98 .000 1.000 منزل 50 3.6000 1.06904 مجموعِ عوامل روانی- اجتماعی مهد کودک 50 70.6200 11.79742 98 -1.076 .285 منزل 50 73.0400 10.66170 نخستین آزمون t مستقل بین دو گروه در عامل سلامت جسمانی انجام شد. با توجه به جدول 1 مشاهده می شود در خرده مقیاس درد بدنی و مجموع عوامل جسمانی تفاوت معناداری (05/0 p< ) به دست آمده است. در واقع آزمودنی های دو گروه از نظر درد بدنی و سلامت جسمانی تفاوت معناداری دارند ؛ یعنی کودکان مهد کودکی در مقایسه با کودکانی که در منزل و توسط مادر مراقبت می شوند از نظر سلامت جسمانی پایینتر هستند. آزمون t مستقل بعدی بین دو گروه در عامل سلامت روانی-اجتماعی انجام شد و همانطور که از جدول 2 بر می آید، تنها در خرده مقیاس فشارِ والدینی (عاطفی) تفاوت معناداری (05/0 p< ) به دست آمده است، اما در مورد سایر خرده مقیاسها و عامل سلامت روانی-اجتماعی تفاوت معناداری به دست نیامد؛ یعنی کودکان مهد کودکی در مقایسه با کودکانی که در منزل و توسط مادر مراقبت می شوند از نظر سلامت روانی- اجتماعی تفاوت معناداری ندارند. بحث و نتیجه گیری پژوهش حاضر تلاشی برای مقایسه نمودن سلامت عمومی کودکان مهد کودکی در مقایسه با کودکانی که در منزل و توسط مادر مراقبت می شوند بود. در این راستا، یافته اول پژوهش نشان داد که مهد کودک می تواند تا حدودی سلامت جسمانی کودکان را به مخاطره بیندازد. این یافته همسو با نتیجه مطالعه موسسه ملی تحول و سلامت کودک در سال (2001) می باشد که نشان می دهد مهد کودک به وضوح با بیماریهای واگیر دار همراه است، و کودکانی که در مهد کودک حضور دارند بیشتر دچار بیماریهایی از قبیل عفونت گوش، دستگاه تنفسی و دستگاه گوارش، نسبت به کودکانی که در منزل می باشند، می شوند. همچنین طبق پژوهشهای گرونولد و همکاران در سال (2010) میزان کورتیزول خون کودکانی که در مهد کودک مراقبت می شوند قطع نظر از هر نوع مراقبت در مقایسه با آن هایی که در خانه نگهداری می شوند بیشتر است.می توان گفت همبستگی بین بالارفتن سطوح کورتیزول و پایین آمدن میزان ایمونوگلوبین ترشحی a (siga) در کودکان زمانی که در مهد کودک هستند وجود دارد در برخی مطالعات نشان داده شد که پایین آمدن سطوح siga با افزایش آمادگی به عفونتهای دستگاه تنفسی فوقانی ارتباط دارد (وینزر و دیگران،1999) که به میزان زیادی کودکان در مهد کودک به آن مبتلا می شوند.بر طبق پژوهش دتلینگ، گونار و دونزلا (1999) پاسخهای استرس زا در طول مهد کودک ممکن است به خاطر وجود گروه همسالان برای کودکان خیلی کوچکتر بوجود بیاید که شامل برانگیختگیهای هیجانی مکرر می باشد. همچنین ساعتهای طولانی جدایی از پدر و مادر و نیاز به تجدید امنیت از سوی آنها، به عنوان علل احتمالی استرس شناخته شده است (به نقل از ورمیر و همکاران،2006).بنابراین وجود اینگونه پاسخهای استرس زا که منجر به افزایش مزمن هورمونهای استرس می شوند، به دلیل اینکه سیستم ایمنی بدن را ضعیف می کنند، زیان آور هستند و کودکان را نسبت به بیماریها آسیب پذیرتر می کنند (ساپلسکی، لوکن و لمری،2004 به نقل از ورمیر و همکاران،2006). یافته دوم این پژوهش نیز نشان داد که کودکانی که به مهد کودک می روند نسبت به کودکانی که در منزل و توسط مادر مراقبت می شوند سلامت روانی-اجتماعی پایین تری دارند، اما این تفاوت چندان زیاد نبود که تفاوت معناداری را بین دو گروه نمایان سازد بنابراین نمی توان گفت مهد کودک سلامت روانی-اجتماعی کودکان را هم مورد تهدید قرار می دهد. دربررسی این یافته می توان به خصوصیات و ویژگیهای مهد کودک اشاره کرد که در صورت فقدان شرایط مناسب و مساعد می تواند آثار نا مطلوبی بر سلامت روانی-اجتماعی کودکان داشته باشد. به عنوان مثال لژندر (2003) نشان داد که افزایش کورتیزول به اندازه گروه بیشتر از 15 نفر، تفاوت سنی زیاد بیشتر از 6 ماه در میان کودکان در گروه ، مساحت در دسترس برای هر کودک در اتاق بازی کمتر از 5 متر مربع و تعداد زیادی بزرگسال بیشتر از 4 نفر در اتاق ارتباط دارد (به نقل از گرونولد،2010). و از آنجائیکه کیفیت مراقبتی که کودک دریافت می کند و کیفیت ارتباط کودک با مراقبانش احتمالا منبع مهمی برای حمایت کودک می باشد زمانی که مراقبین دچار استرس زیاد هستند ( که نشان دهنده سطح بالایی از کورتیزول است) می تواند کیفیت پایین رفتار مراقب را نشان دهد. حداقل سه مکانیسم ممکن است به چنین تاثیراتی کمک کند. اول: سطح بالای استرس ممکن است مانع از آگاهی مراقب از نیازهای کودکان شود، و با درک و تفسیر کافی ازعلامت های کودکان تداخل پیدا کند. دوم: مراقبینی که دچار استرس هستند ممکن است از خلق و خوی افسرده و خستگی بیش از حد رنج ببرند و در نتیجه فاقد انگیزه و یا انرژی باشند و نتوانند به طور مداوم و مناسب به علامت های کودکان پاسخ دهند و به راه اندازی فعالیت های آموزشی برای کودکان بپردازند. سوم: سطح بالایی از استرس ممکن است از صبر یک پرستار با بچه ها کم کند و منجر به بروز تهییج، خشم و یا طردکودکان شود. از این طریق، استرس می تواند کیفیت رفتار مراقبت را کاهش دهد (اشهیپر و همکاران،2009). اما کیفیت وضعیت مهد کودک نیز خیلی مهم است. مطالعات بوت و کلی (2002) نشان داد کیفیت بالای مهدکودک عامل مهمی در رشد شناختی و زبان، تعامل اجتماعی با همسالان و کاهش مشکلات رفتاری است. بر اساس مطالعه موسسه ملی تحول و سلامت کودک ( 2003) نیز شواهد خوبی وجود دارد که نشان می دهد کیفیت مهد کودک می تواند به عنوان یک عامل حفاظتی برای کودکان با مادران افسرده و به عنوان یک سپر در برابر اثرات فقر عمل کند. لذا در تبیین این یافته ها برای پژوهش حاضر می توان اشاره کرد که عدم تفاوت معنادار از نظر سلامت روانی-اجتماعی بین دو گروه نمونه حاضر به این دلایل می باشد که بیشترکودکان مهد کودکی پژوهش حاضر فقط یک سال در مهد کودک بوده ، سطح تحصیلات والدین کودکان مهد کودکی پژوهش حاضر نسبت به کودکانی که در منزل می باشند بالاتر است و شاید بتوان گفت که نوع و کیفیت مراقبت در مهد کودکهای مورد مطالعه از سطح مطلوبی برخوردار است. بنا برآنچه در پژوهش حاضر مطرح شد رابطه ی بین کودک و مادر و همچنین تأثیر چنین ارتباطی بر سلامت عمومی کودک بسیار حائز اهمیت می باشد بنابراین بهتر است کودکان در فضایی که مملو از توجه و حضور بی دریغ مادراست پرورش یابند تااینکه ساعاتی از روز را در محیطی دور از خانه و والدین سپری کنند و در صورتیکه والدین مجبور به سپردن کودک خود به مهد کودک می شوند حتی الامکان در سنین اولیه زندگی کودک از این امر پرهیز کنند، همینطور پیشنهاد می شود کودکان به جای اینکه ساعتهای طولانی از روز خود را در مهد کودک سپری کنند به صورت نیمه وقت در مهد کودک حضور داشته باشند و مهمترین نکته ای که باید در انتخاب مهد کودک به آن توجه کرد کیفیت آن می باشد که بتواند به تحول هیجانی، اجتماعی و شناختی کودک کمک کند.