افت شنوایی به طرق مختلفی بر زندگی فرد اثرگذار خواهد بود. دامنه این اختلال می تواند از خفیف تا عمیق باشد که در حالت خفیف فرد از درک برخی صداها عاجز است و در نوع عمیق ناشنوایی به طور کامل می باشد. ناشنوایی خطرات زیادی را برای فرد به همراه خواهد داشت. نشنیدن صدای بوق اتومبیل، آژیرهای هشدار دهنده و... هر یک به گونه ای زندگی فرد را تهدید می کند. از دیگر مشکلات افراد ناشنوا عدم توانایی برقراری ارتباط کلامی با دوستان و افراد فامیل می باشد. زمانیکه یک کودک نا شنوا نمی تواند با والدین و سایر مراقبان خود به طور کامل ارتباط برقرار نماید، رشد او به میزان زیادی لطمه می بیند. بیش از 90 % از کودکان ناشنوا، والدین شنوا دارند. این کودکان در دوران نوپایی و اوایل کودکی اغلب از نظر رشد زبان و تعاملات اجتماعی عقب می افتند. بسیاری از آنها در اواسط کودکی در مدرسه عملکرد ضعیفی دارند و مهارتهای اجتماعی آنها نیز ضعیف است. والدین شنوای کودکان ناشنوا در آغاز نوباوگی کمتر راهگشا هستند و بیشتر رهنمودی و مزاحم عمل می کنند. آنها هنگام کمک به فرزند خود جهت حل مسئله نمی توانند کمک کلامی و غیر کلامی خود را با نیاز فرزندشان تنظیم کنند. در چنین حالتی کودکان از نظر کنترل کلامی بر رفتارشان از همسالان خود عقب تر هستند و والدین آنها دچار یأس و نا امیدی خواهند شد. به طور کلی مشکلات شنوایی باعث احساس اضطراب، غم و انزوا در فرد نا شنوا و اطرافیان می شود. در چنین حالتی فرد از فعالیتهای گروهی و حضور در اماکنی مانند رستوران و... امتناع می کند. در ارزیابیهای به عمل آمده از والدین کودکان ناشنوا دیده شده است که تولد یک کودک ناشنوا شرایط زندگی خانوادگی را تحت تأثیر قرار خواهد داد. در چنین شرایطی تصمیم جهت انجام یا عدم انجام کاشت حلزون شنوایی از اهمیت بسیاری برخوردار است. در آغاز والدین دچار شوک و اضطراب شده و حاضر به پذیرش شرایط موجود یعنی ناشنوایی فرزندشان نمی باشند و به دنبال انجام مجدد تستهای شنوایی هستند. در چنین جوی، حمایت تیم توانبخشی و اطرافیان به پذیرش سریعتر واقعیت از جانب خانواده کمک می کند. چرا که تشخیص سریع و مداخله زود هنگام جراحی و توانبخشی باعث تسریع روند درمان خواهد شد. معمولاً والدین به دنبال بررسی اثرات کاشت حلزون شنوایی از طریق سایر خانواده های دارای فرزند ناشنوا هستند. یکی از نگرانیهای عمده والدین تصمیم گیری به جای کودک ناشنوایشان است و این امر به خصوص در والدینی که دارای فرزندان 4 ساله و بیشتر هستند به میزان زیادی دیده می شود (باری ام و همکاران، 2003). در کنار این عوامل هزینه های مربوط به جراحی، تهیه دستگاه کاشت حلزون شنوایی و لوازم جانبی آن نیز از اهمیت ویژه ای برخوردار است. در مطالعه ای که در زمینه کیفیت زندگی کودکان بعد از گذشت 2 سال از کاشت حلزون شنوایی و توانبخشی انجام شده است والدین معتقدند که آموزش و توانبخشی فرزندشان به زمانی بسیار طولانی نیاز دارد، که این خود باعث ایجاد هزینه ای سنگین برای خانواده می شود. از دیگر مشکلات قابل ذکر تغییر محل سکونت والدین به محلی نزدیک به مرکز کاشت حلزون شنوایی جهت بهره مندی بیشتر از خدمات مرکز کاشت حلزون شنوایی می باشد که این امر نیز با توجه به وضعیت شغلی والدین و هزینه های مربوط به اقامت در محلی جدید قابل توجه خواهد بود (هاشمی و همکاران، 1388). 2- بیان مسأله: معمولاً اختلال شنوایی به دو شکل کم شنوایی انتقالی و کم شنوایی حسی- عصبی ظاهر می شود. در کم شنوایی انتقالی، صدا از طریق پرده گوش و استخوانچه ها به خوبی منتقل نمی شود. اما این عارضه با عمل جراحی تا حد زیادی بهبود می یابد و بیمار در این حالت به وسایل کمک شنیداری نیاز ندارد. از جمله علل این مشکل عفونتهای گوش میانی می باشد. نوع دیگر، کم شنوایی حسی - عصبی می باشد که بر اثر اختلال در گوش داخلی (حلزون شنوایی) می باشد. این حالت باعث بروز ناشنوایی دائمی شده و نه تنها فرد را از دریافت اصوات ناتوان می کند، بلکه بر روی گفتار و ادراک شنوایی نیز اثرات منفی خواهد گذاشت. این ضایعه ممکن است به دلیل بیماری، ضربه به سر، عوامل ژنتیکی و مادرزادی و نیز متعاقب برخی تومورها رخ دهد. در این حالت استفاده از سمعک و یا اقدام به جراحی کاشت حلزون شنوایی و توانبخشی ضروری می باشد. کودکان ناشنوا مستعد تأخیر گفتار و زبان هستند. تأخیر در رشد زبان خود می تواند بر رشد و استعداد تحصیلی (توانایی خواندن و...) آنها از یک طرف و سازگاری و تعاملات اجتماعی آنها از طرف دیگر اثرات نامطلوب داشته باشد (لویت ،2000). به طور متوسط در جهان سالانه از هر 1000 کودک یک نفر با مشکل شنوایی متولد می شود (گیرز ،1991). قبل از ابداع روش کاشت حلزون شنوایی که در دهه 1980 آغاز گشته است، تنها راه حل برای ایجاد شنوایی استفاده از سمعک بوده است. این در حالی بود که حتی بهترین سمعکها نیز توان جبران تأخیر در زبان نوشتاری و گفتاری را در مقایسه با افراد عادی نداشت (ادنکا ،2005). در بررسی کودکان ناشنوا دیده شده است که بسیاری از عملکردها از جمله ادراک زبان بر اثر این نقص دچار آسیب می شود(تراکسلر ،2000). لذا از طریق انجام کاشت حلزون شنوایی و اقدامات توانبخشی بعد از آن می توان مشکلات این کودکان را تا حد زیادی بر طرف نمود. کاشت حلزون شنوایی در ایران از سال 1370 در تهران فعالیت خود را آغاز کرده است. شیراز به عنوان سومین مرکز بعد از تهران و مشهد با حمایت مرکز کاشت حلزون شنوایی ایران از بهمن ماه 1382 تاکنون تعداد 300 مورد جراحی و توانبخشی داشته است. در حال حاضر این مراکز در کشور توسعه یافته و در دیگر شهرها از جمله اصفهان نیز در حال راه اندازی می باشد. امروزه کاشت حلزون شنوایی فرصت مناسبی برای رشد زبان و گفتار کودکان فراهم می نماید. اما بیشتر مطالعات درخصوص فواید این عمل جراحی بر روی افراد در زمینه کسب گفتار است و در مورد کسب زبان و رشد اجتماعی بعد از آن اطلاعات زیادی در دست نمی باشد. لذا مطالعه حاضر به دنبال بررسی اثرات جراحی و توانبخشی در زمینه کسب مهارتهای مذکور می باشد. به دنبال انجام جراحی، این کودکان تحت برنامه توانبخشی قرار می گیرند. توانبخشی یک اصطلاح کلی است که مجموعه روندهای حمایتی بکار برده شده در تسهیل امر یادگیری کودکان و بزرگسالان را توصیف می کند (آرچبلد ،2003). از جمله نظریه های توانبخشی درخصوص کودکان کم شنوا و ناشنوا می توان به مطالعات میلر و چاپمن (1984) اشاره کرد که معتقدند کودکان ناشنوای دچار نقایص شناختی همان مراحل زبان آموزی را که کودکان عادی طی می کنند در روندی کندتر می گذرانند. به طور متوسط در 50% این کودکان هیچگونه شکاف و فاصله ای بین توانایی زبانی و مهارتهای شناختی دیده نشده و همین امر باعث جایگزینی آنها در مدارس عادی می شود. ولی امروزه معتقدند که چنانچه بین مراحل زبان آموزی و رشد مهارتهای شناختی کودک حدود 12 ماه فاصله وجود داشته باشد، توانبخشی توصیه می شود. در مطالعه ای در سال 2000 پیشرفت قابل ملاحظه ای در زمینه زبان بیانی کودکان کاشت حلزون شنوایی شده بعد از 18-6 ماه از توانبخشی دیده شد. در برخی موارد حتی رشد زبان گفتاری این کودکان و همسالان عادی آنها هم پایه یکدیگر است (سویرسکی ،2000). در مقایسه ای که در سال 2008 بین کودکان عادی و ناشنوا در زمینه هوش کلامی صورت گرفت، تفاوت معنی داری مشاهده شد. به دنبال کاشت حلزون شنوایی، توانبخشی و انجام دوباره آزمون هوش کلامی بسیاری از مهارتهای زبانی که در افراد ناشنوا قبلاً قابل سنجش نبود مورد بررسی قرار گرفت و پیشرفت شایان توجهی دیده شد (چومینگ و همکاران ،2008). به طور کلی هدف از جراحی کاشت حلزون شنوایی و توانبخشی متعاقب آن کسب زبان گفتاری، رشد مهارتهای ارتباطی و ارتقاء هوش کلامی از طریق کانال شنیداری است و این فرآیندی است که از طریق کاربرد سمعک به تنهایی امکانپذیر نمی باشد (دتمن ،1996). شنوایی ایجاد شده از طریق این سیستم کودک را قادر می سازد که ادراک شنیداری و زبان گفتاری را به کمک اقدامات توانبخشی هدفمند به سهولت و راحتی بدست آورد (ملون ،2000). از دیگر فواید این جراحی بروز تغییراتی در سازگاری اجتماعی و ارتباط این کودکان است. از جمله مشکلات فرد ناشنوا، پرخاشگری و عدم توانایی در برقراری ارتباط کارا است، که به دنبال جراحی و توانبخشی تا حد زیادی مرتفع می شود (بت و همکاران،2005). در مطالعه ای درخصوص سازگاری اجتماعی کودکان ناشنوا دیده شده است که آنان در فعالیتهای اجتماعی شرکت نمی کنند و اکثریت آنها عضو هیچ سازمان اجتماعی نیستند. عقیده عموم بر آن است که با توجه به وجود نقص شنوایی امکان بالا بردن رشد اجتماعی و سازگاری این کودکان کم است. اما به دنبال کاشت حلزون شنوایی نتایج امیدوار کننده ای در این خصوص به دست آمد (نیکلاس و همکاران،2003). معمولاً این افراد به درجه ای از توانایی ارتباط اجتماعی دست می یابند که به راحتی در اجتماع و بین دیگران زندگی می کنند. به دلیل تاخیردررشد شناختی و اجتماعی کودکان ناشنوا برنامه توانبخشی ضروری است . افزایش رشد شناختی واجتماعی این کودکان بعد از جراحی و توانبخشی باعث توانایی برقراری ارتباط بهتر در خانه و جامعه خواهد شد. در نهایت، با توجه به نقش کاشت حلزون شنوایی در بهبود وضعیت کودک نسبت به گذشته، مطالعه حاضر در پی پاسخ به این سوالات است که: 1) آیا عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در ارتقاء هوش کلامی کودکان موثراست؟ 2) آیا عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در ارتقاء رشد اجتماعی کودکان موثر است؟ 3) آیا سن کودکان در میزان پیشرفت برنامه توانبخشی بعد از جراحی موثر است؟ 4) آیا عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در ارتقاءمولفه اطلاعات عمومی هوش کلامی موثر است؟ 5) آیا عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن درارتقاء مولفه شباهتهای هوش کلامی موثر است؟ 6) آیا عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در ارتقاء مولفه حساب هوش کلامی موثر است؟ 7) آیا عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در ارتقاء مولفه لغات هوش کلامی موثر است؟ 8) آیا عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در ارتقاء مولفه درک مطلب هوش کلامی موثراست؟ 3- اهمیت، ضرورت و اهداف تحقیق: مطالعه حاضر از این جهت که اولاً نتیجه تجارب و پیگیری چندین ساله یک روش درمانی ترکیبی از جراحی و توانبخشی است و ثانیاً در یکی از محدود مراکز کشور که این نوع درمان در آن انجام می گردد صورت گرفته منحصر به فرد است. همانطور که قبلاً اشاره شد، در مرکز کاشت حلزون شنوایی فارس از بهمن ماه 1382 تاکنون حدود 300 مورد کاشت حلزون شنوایی صورت گرفته و ارزیابی جامعی از پیامدهای بلند مدت این افراد جهت کسب مهارتهای زبانی، هوش کلامی و رشد اجتماعی صورت نگرفته است. لذا بر آن شدیم تا این تواناییهای اکتسابی را بعد از گذشت حدود 3 سال از جراحی و انجام مراحل توانبخشی از طریق بخش کلامی آزمون وکسلر و مقیاس رشد اجتماعی واینلند مورد ارزیابی قرار دهیم. لذا مطالعه حاضر این اهداف را دنبال می کند. - اهداف اصلی: 1) تعیین اثر عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در ارتقاء هوش کلامی کودکان 2) تعیین اثر عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در ارتقاء رشد اجتماعی کودکان - اهداف فرعی: 1) تعیین اثر سن کودکان در میزان پیشرفت در برنامه توانبخشی بعد از جراحی 2) تعیین اثر عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در ارتقاء مولفه اطلاعات عمومی هوش کلامی 3) تعیین اثر عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در ارتقاء مولفه شباهتهای هوش کلامی 4) تعیین اثر عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در ارتقاء مولفه حساب هوش کلامی 5) تعیین اثر عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در ارتقاء مولفه لغات هوش کلامی 6) تعیین اثر عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در ارتقاء مولفه درک مطلب هوش کلامی 4- فرضیه های تحقیق: فرضیات اصلی: 1) کودکان تحت عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در مقایسه با کودکان عادی از هوش کلامی کمتری برخوردارند. 2) کودکان تحت عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در مقایسه با کودکان عادی ازرشد اجتماعی کمتری برخوردارند. فرضیات فرعی: 1) سن کم کودکان در میزان پیشرفت بعد از توانبخشی کاشت حلزون شنوایی موثراست. 2) کودکان تحت عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در مقایسه با کودکان عادی از لحاظ مولفه اطلاعات عمومی هوش کلامی متفاوتند. 3) کودکان تحت عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در مقایسه با کودکان عادی از لحاظ مولفه شباهتهای هوش کلامی متفاوتند. 4) کودکان تحت عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در مقایسه با کودکان عادی از لحاظ مولفه حساب هوش کلامی متفاوتند. 5) کودکان تحت عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در مقایسه با کودکان عادی از لحاظ مولفه لغات هوش کلامی متفاوتند. 6) کودکان تحت عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی و برنامه توانبخشی متعاقب آن در مقایسه با کودکان عادی از لحاظ مولفه درک مطلب هوش کلامی متفاوتند. 5- متغیرها: 1- سن:زمینه ای، پیوسته 2- هوش: وابسته، پیوسته، کمی 3- اطلاعات عمومی: وابسته، پیوسته، کمی 4- شباهتها: وابسته، پیوسته، کمی 5- حساب: وابسته ،پیوسته، کمی 6- لغات: وابسته، پیوسته، کمی 7- درک: وابسته، پیوسته، کمی 8- رشد اجتماعی: وابسته، پیوسته، کمی 6- تعاریف عملیاتی: 1- سن: کودکان 9-6 ساله عادی و کاشت حلزون شنوایی شده 2- هوش: نمره بدست آمده از طریق بخش کلامی آزمون وکسلر 3- اطلاعات عمومی: نمره بدست آمده از خرده آزمون اطلاعات عمومی در بخش کلامی آزمون وکسلر 4- شباهتها: نمره بدست آمده از خرده آزمون شباهتها در بخش کلامی آزمون وکسلر 5- حساب: نمره بدست آمده از خرده آزمون حساب در بخش کلامی آزمون وکسلر 6- لغات: نمره بدست آمده از خرده آزمون لغات در بخش کلامی آزمون وکسلر 7- درک مطلب: نمره بدست آمده از خرده آزمون درک مطلب در بخش کلامی آزمون وکسلر 8- رشد اجتماعی: نمره بدست آمده از اجراء تست واینلند بر روی کودکان ?