چکیده فارسی عنوان: مقایسه ی علایم بالینی و آزمایشگاهی در اپیدییدیموارکیت بروسلایی با دیگر علل باکتریال اپیدیدیموارکیت استاد راهنما: دکتر معصومه صوفیان، متخصص بیماری های عفونی، دانشیار دانشگاه اساتید مشاور: دکتر حسین سرمدیان، متخصص بیماری های عفونی،استادیار دانشگاه دکتر آمیتیس رمضانی، متخصص بیماری های عفونی، دانشیار دانشگاه مجری: فاطمه ذوالفقاری مقدمه بروسلا یک بیماری آندمیک و مشترک بین انسان و حیوان می باشد که می تواند بسیاری از اعضاء و بافت ها را درگیر کند. اپیدیدیموارکیت بروسلایی یکی از عوارض موضعی بروسلوز انسانی می باشد. این مطالعه به مقایسه علائم بالینی و آزمایشگاهی و دموگرافیک اپیدییدیموارکیت بروسلایی و اپیدییدیموارکیت باکتریال (غیر بروسلایی )می پردازد. مواد و رو ش کار در این مطالعه مقطعی-تحلیلی ما علائم بالینی و آزمایشگاهی را در 40 بیمار مبتلا به اپیدییدیموارکیت بروسلایی و 40 بیمار مبتلا به اپیدییدیموارکیت باکتریال (غیر بروسلایی) مقایسه کردیم. بروسلوز بر اساس اپیدمیولوژی، علائم کلینیکی و تست استاندارد آگلوتیناسیون (رایت بیشتر از 80/1 و 2me بیشتر از 40/1) تشخیص داده شده است. اپیدییدیموارکیت نیز به وسیله تورم و تندرنس پوست اسکروتال، بیضه و اپیدیدیم تضخیص داده شد و به وسیله سونوگرافی تأیید گردید. نتایج تمام بیماران با اپیدییدیموارکیت بروسلایی و اپیدییدیموارکیت باکتریال (غیر بروسلایی )از درد و تورم بیضه ها شاکی بودند. از دیگر تظاهرات اپیدییدیموارکیت بروسلایی تب (92.5%)، آرترالژی (50%)، تعریق شبانه (90%)، دیزوری و فرکونسی (32.5%)، لکوسیتوز (25%)، آنالیز ادراری غیر طبیعی (30%)و علائم در گروه اپیدییدیموارکیت باکتریال شامل تب (82.5%)، آرترالژی (0%)، تعریق شبانه (2.5%)، دیزوری و فرکونسی (65%)، لکوسیتوز (82.5%) و آنالیز ادراری غیر طبیعی (65%)می باشد. بحث اپیدییدیموارکیت بروسلایی می تواند از نظر سکونت در روستا، سابقه تماس با حیوانات، مصرف محصولات لبنی غیر پاستوریزه، شروع تدریجی تر ،وجود تعریق(p<0.05)، آرترالژی (p=0.02)، درصد پائین وجود علائم ادراری (p=0.004) و میزان کم وجود لکوسیتوز و آنالیز ادراری غیر طبیعی (p=0.002) از اپیدییدیموارکیت غیر بروسلایی افتراق داده شود. مطالعه ما نشان داد که بروسلوز باید به عنوان یکی از علل اپیدییدیموارکیت در مناطق آندمیک در نظر گرفته شود. واژه های کلیدی: اپیدییدیموارکیت بروسلایی، اپیدییدیموارکیت باکتریال (غیر بروسلایی)

مقدمه : اپیدمی جهانی سل منجر به 2 میلیون مورد مرگ و9 میلیون موارد جدید بیماری در سال میشود. اکثریت بیماران مبتلا به سل در کشورهای در حال توسعه زندگی می کنند،که در این کشورها تشخیص سل بر اساس مشخص شدن باسیل اسید فاست بر روی گستره های آماده شده خلط با میکروسکوپ نوری ساده داده می شود. تشخیص بوسیله میکروسکوپ در کشورهایی که اندمیک برای سل هستند اختصاصیت بالایی دارد، ولی حساسیت نسبتا پایینی دارد که بین آزمایشگاه های مختلف هم متفاوت است(محدوده 20 تا 80 درصد).بعلاوه حساسیت این روش در مواردی که نمونه خلط از نظر باسیل منفی است بسیار پایین می باشد.بعلاوه حساسیت برای بیماری کم باسیل ( مثل بیماریهای اطفال و hiv همراه سل) بسیار کم است، بنابراین پیشرفت ابزارهای تشخیصی جدید سریع و دقیق، ضروریست.هدف مطالعه حاضر بررسی ارزش پرو کلسیتونین در تشخیص بیماری سل می باشد. مواد و روشها : در یک مطالعه مقطعی- تحلیلی و آینده نگر که از فروردین ماه سال 1390 تا مرداد ماه سال 1391 انجام شد، 200 بیمار که به 4 گروه تقسیم شدند مورد بررسی قرار گرفتند.گروه1 شامل 50 بیمار مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت،گروه 2 شامل 50 بیمار مبتلا به سل ریوی اسمیر منفی،گروه 3 شامل 50 بیمار مبتلا به سل خارج ریوی و گروه 4 شامل 50 بیمار مبتلا به پنومونی باکتریال اکتسابی از جامعه (cap)..مطالعه توسط کمیته اخلاق تحقیقات دانشگاه علوم پزشکی اراک مورد تایید قرار گرفت و یافته های حاصل توسط نرم افزار spss مورد تحلیل قرار گرفت.اطلاعات مربوط به تغییرات آماری خلاصه شد و فراوانی و درصد متغیرها محاسبه شد.میزان cut off برایpct بوسیله منحنیroc تعیین شد.میزان حساسیت، ویژگی، ارزش اخبای مثبت، ارزش اخباری منفی و میزان درستنمایی اندازه گیری شد. برای سنجش متغیرهای گروهی از ازمون fisher و برای سنجش متغیرهای پیوسته از آزمونهایmann-whitney u test و t-test استفاده شد.p-value دو سویه کمتر از 05/0 معنادار در نظر گرفته شد. نتایج : در این مطالعه اندازه گیری سطح سرمیpct در هر 4 گروه قبل از شروع درمان صورت گرفت متوسط سطح سرمی pct در 4 گروه به ترتیب برابر ng/ml 088/ ±0 076/0 وng/ml 093/0 ± 067/0 وng/ml 084/0 ± 062/0 و ng/ml 313/0 ± 625/0 بود. حساسیت تست با میزان cut off کمتر از ng/ml 3/0 برای pct در بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت،سل ریوی اسمیر منفی و سل خارج ریوی به ترتیب 92% ،94% و 90% تعیین شد و اختصاصیت آن در هر 3 گروه 90% بود.ارزش اخباری مثبت در 3 گروه فوق به ترتیب 90% ،90% و90% ،ارزش اخباری منفی به ترتیب 92% ،94% و 90% و میزان درستنمایی برای نتایج مثبت به ترتیب2/9 و 4/9 و 9 بود. نتیجه گیری : غلظت سرمی pct به طور مشخصی در بیماران مبتلا به بیماری سل و بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه در مراحل اولیه تشخیصی متفاوت بود.حساسیت بالا و ارزش اخباری منفی pct برای تشخیص افتراقی سل از پنومونی باکتریال اکتسابی از جامعه نقش تکمیلی آن را در تشخیص و افتراق سل از پنومونی اکتسابی از جامعه در مناطقی با شیوع متوسط سل پیشنهاد می کند. اندازه گیری pct ممکن است در مواردی که شک به سل وجود دارد و رنگ آمیزی اسید فاست منفی است و یا نمونه ای در دسترس نیست توصیه می شود. کلمات کلیدی : پنومونی اکتسابی از جامعه، پره کلسیتونین، سل

مقدمه : معتادان تزریقی در خطر ابتلا به عفونت های بسیاری از جمله ایدز، هپاتیت b و c می باشند و احتمال این عفونت ها در این افراد بسیار بیشتر از جمعیت عمومی است . ابتلا به این بیماری ها علاوه بر آن که در خود افراد معتاد تزریقی باعث مشکل شده و می تواند زندگی فرد را تحت تاثیر قرار دهد،به علت احتمال انتقال به سایر افراد و خصوصاٌ افراد خانواده و افراد در تماس خانگی با مبتلایان حایز اهمیت است.هدف این مطالعه تعیین ریسک فاکتورهای هپاتیت b، هپاتیت cو ایدز در معتادان تزریقی شهرستان اراک می باشد. روش کار : در این مطالعه مقطعی(cross sectional )، 100 فرد معتاد تزریقی مورد بررسی قرار گرفتند و پس از کسب رضایت آگاهانه و کتبی و پرسشنامه ای مشتمل بر عوامل دموگرافیک و ریسک فاکتورهای ابتلا به هپاتیت b، c و ایدز تکمیل شد. از هر فرد cc 5 خون اخذ شده و جهت آزمایشات hbsag،anti hcv و anti hiv ارسال شد. در نهایت نتایج آزمایشگاهی و نیز اطلاعات پرسشنامه ای وارد رایانه شده و مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. از آمار توصیفی و ارتباط بین متغیرها (کای دو) و مدل رگرسیون لجستیک استفاده شده است. نتایج : از 100 معتاد تزریقی مورد بررسی قرار گرفته %56 مبتلا به بیماری هپاتیت c، %19 مبتلا به بیماری ایدز و %6 مبتلا به بیماری هپاتیت b بودند . در بررسی رابطه بین 3 بیماری،میزان فراوانی توأم 3 بیماری هپاتیت b و هپاتیت c و ایدز در معتادان تزریقی به طور همزمان 5 نفر می باشد.میزان فراوانی بیماری هپاتیت c و ایدز به طور همزمان 15 نفر،میزان فراوانی بیماری هپاتیت b و هپاتیت c به طور همزمان 6 نفر و میزان فراوانی بیماری هپاتیت b و ایدز به طور همزمان 5 نفر می باشد.فاکتورهای موثر در ابتلا به هر 3 بیماری در معتادان تزریقی شامل سابقه استفاده از سرنگ مشترک، سابقه استفاده از سرنگ مشترک در زندان و سابقه رابطه جنسی با بیمار مبتلا به هپاتیت می باشد.سن اولین تزریق %24 این افراد، زیر 18 سال بود. نتیجه گیری : فاکتورهای موثر در ابتلا به هر 3 بیماری در معتادان تزریقی شامل سابقه استفاده از سرنگ مشترک، سابقه استفاده از سرنگ مشترک در زندان و سابقه رابطه جنسی با بیمار مبتلا به هپاتیت می باشد. با توجه به ریسک فاکتورهای ابتلا به این بیماری ها در معتادان تزریقی و با توجه به سن پایین اعتیاد،توصیه به شروع آموزش در سنین پایین تر و در دبیرستان می شود.با توجه به احتمال ابتلا در زندان توصیه می شود آموزش در خصوص راههای انتقال هپاتیت و ایدز در آن محیط به عمل آید و شرایط استفاده از درمان های جایگزین مانند متادون فراهم شود.به علت اهمیت روابط جنسی در ابتلا به نظر می رسد آموزش در این خصوص و استفاده از راههای پیشگیری در کاهش ابتلا موثر واقع شود. واژگان کلیدی : ایدز،معتادان تزریقی،هپاتیت b،هپاتیت c،

مقدمه : بروسلوز یا تب مالت از بیماری های مشترک بین انسان و حیوان است. بروسلوزیس در ایران یک بیماری بومی است که اساساً به علت بروسلا ملی تنسیس ایجاد می شود. در مناطق مختلف کشورمان ایران، شیوع این بیماری در استان های مختلف متغیر است و وفور آن در مناطق مختلف، یکسان نمی باشد، بطوری که در برخی از مناطق جنوب کشور، از کمترین میزان و در اصفهان و استان مرکزی، بر اساس برخی از مطالعات، از بیشترین میزان برخوردار بوده است. انتقال بروسلوز به انسان به صورت اولیه بوسیله ی تماس مستقیم با حیوانات آلوده و محصولات آنهاست. هرچند ارگانیسم می تواند با تعویض خون آلوده نیز انتقال یابد. با توجه به امکان انتقال بروسلا از راه خون هدف این مطالعه غربالگری بروسلا در اهداکنندگان خون که از جمله افراد سالم جامعه هستند در شهرستان اراک و نیاز به غربالگری بانک خون از نظر بروسلا است. در صورت آلودگی به بروسلا و مثبت شدن آنتی بادی ضد بروسلا در خون های اهدایی، غربالگری بانک خون از نظر بروسلا جهت جلوگیری از گسترش بیماری از راه خون و کاهش عوارض بیماری در شهرستان اراک ضروری است. مواد و روش ها : 1000 نفر داوطلب اهدای خون مراجعه کننده به پایگاه انتقال خون در شهرستان اراک در سال 91-1390 پس از تایید از نظر اهدا، وارد مطالعه شدند. پس از اخذ رضایت نامه cc 2 خون لخته از آنها جهت انجام آزمایش رزبنگال، رایت و 2me در حین اهدای خون گرفته شد. وسیله ی جمع آوری یافته ها پرسشنامه بود. پرسشنامه بر اساس اهداف و فرضیات مطالعه و متغیر ها تنظیم شده و از طرفی نتایج تمام آزمایشات در آن ثبت شد. آزمایش رزبنگال روی تمام نمونه ها به عمل آمد. در صورت مثبت بودن رزبنگال، تست آگلوتیناسیون لوله ای استاندارد انجام شد و درصورت رایت مثبت تست 2meو کشت خون به عمل آمد. افراد سروپوزتیو توسط انترن و پزشک معالج مورد معاینه و بررسی قرار گرفته و در صورت علامت دار بودن تحت درمان قرار گرفتند. در صورتی که علامتدار نبودند و تیتر سرولوژیک پایین داشتند تا 6 ماه تحت نظر قرار گرفتند تا در صورت علامت دار شدن یا افزایش تیتر سرولوژی درمان شوند. اطلاعات جمع آوری شده در جداول مادر وارد گردید و تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار spss16 صورت گرفت. نتایج: نتایج آماری نشان داد که از 1000 نفر مورد مطالعه، 921 نفر(1/92%) مرد و 79 نفر(9/7%) زن بودند. میانگین سنی داوطلبان 23/37 ( با انحراف معیار 76/10) بود و کمترین سن اهداکننده خون 17 سال و بیشترین سن 67 سال بود. 881 نفر(1/88%) ساکن شهر و 119 نفر(9/11%) ساکن روستا بودند. 893 نفر(3/89%) مشاغل غیر مرتبط با دام و 40 نفر(4%) مشاغل مرتبط با دام (از قبیل قصاب، کارگر کشتارگاه و دامپروری) و 67 نفر(7/6%) خانه دار بودند. 415 نفر از داوطلبان(5/41%) مصرف لبنیات غیر پاستوریزه ( از قبیل شیر، خامه، بستنی، پنیر،....) داشتند و 585 نفر(5/58%) هیچگونه شرح حالی از مصرف لبنیات غیرپاستوریزه نمی دادند. 93 نفر از داوطلبان( 3/9%) شرح حال تماس با دام را می دادند و 907 نفر(7/90%) هیچگونه تماسی با دام نداشتند. سابقه ی ابتلای قبلی در 33 نفر(3/3%) از داوطلبان دیده می شد و 967 نفر (7/96%) هیچگونه سابقه ای از ابتلا به تب مالت نداشتند. 50 نفر از داوطلبان (5%)، سابقه ی تب مالت در خانواده خود طی 2 سال اخیر داشتند و 950 نفر(95%) سابقه ی خانوادگی ابتلا به تب مالت نداشتند. فقط در 4 نمونه رزبنگال مثبت شد که در آزمایش رایت آنها یک نفر تیتر 80/1 و سه نفر تیتر 20/1 داشتند. آزمون 2me و کشت خون روی هر 4 نمونه خون انجام شد که نتیجه درهیچ کدام مثبت نبود. هر 4 نفر تحت معاینه قرار گرفتند که علائم بروسلوز در هیچکدام دیده نشد.هر 4 داوطلب، 6 ماه تحت نظر قرار گرفتند که طی این 6 ماه نیز علامت دار نشدند. نتیجه گیری: با توجه به مطالعه فوق، غربالگری بروسلا بر خلاف مطالعات قبلی در پایگاه انتقال خون شهرستان اراک ضرورت ندارد که می تواند به علت تشخیص و درمان به موقع توسط پزشکان متخصص و شرح حال گیری دقیق توسط پزشکان پایگاه انتقال خون در اراک باشد. به طوری که از داوطلبانی که سابقه بروسلوز طی دو سال اخیر داشته باشند خونگیری به عمل نمی آید. به نظر می رسد پرسشنامه ی اخذ خون اگر به طور دقیق تکمیل گردد از انتقال تب مالت جلوگیری به عمل می آید و نیاز به غربالگری نمی باشد.

بروسلوز یک بیماری مشترک بین انسان و دام می باشد که گسترش جهانی داردو علی رغم کنترل در بسیاری از کشورها در ایران اندمیک است. بروسلوز از طریق تماس مستقیم با دام یا مصرف محصولات دامی آلوده به ویژه لبنیات ونیز استنشاق میکروارگانیسم به انسان منتقل می شودو منجر به بیماری حاد واغلب راجعه یا مزمن می شود.ابتلا به بروسلوز حاد در اعضای خانواده بیماران گزارش شده است. با توجه به راه های انتقال بیماری که اغلب به صورت مصرف مواد لبنی غیرپاستوریزه وتماس با دام وترشحات آلوده آنهاست وافراد یک خانواده دراین خصوص اغلب اوقات مشترک عمل می کنند.بنابراین افراد خانواده ی یک فرد مبتلا احتمال مواجهه با ریسک فاکتورهای ابتلا در فرد بیمار رادارا هستند. به دلایل فوق غربالگری افراد خانواده می تواند در تشخیص زودرس بیماری و جلوگیری از عوارض مفید باشد.دراین خصوص مطالعات اندکی در بعضی مناطق صورت گرفته است که نیازمند به بررسی های بیشتر در مناطق مختلف است تا درمورد مفید بودن این غربالگری به نظر قطعی و نهایی رسید. مواد و روش ها: ابتدا به مرکز بهداشت شهرستان اراک مراجعه شد و از میان موارد ثبت شده مبتلا به تب مالت در سال جاری، افراد مبتلا به تب مالت به صورت نمونه گیری آسان (از موارد در دسترس ) انتخاب شدند. پس از اخذ رضایت آگاهانه کتبی از بیمار و افراد خانواده،از افراد خانواده بیمار cc2 خون گرفته وپرسشنامه برای آنها تکمیل شد و نمونه گیری تا تکمیل حجم نمونه ادامه یافت ودر نهایت 163 نمونه از اعضای خانواده 50 فرد مبتلا جمع آوری شد. نمونه خون ها از نظر تست رزبنگال ورایت بررسی شدند و در صورت مثبت بودن me2 نیز روی آنها انجام شد. افرادی که سرولوژی مثبت ( تست رایت ?80/1 و me2 ?20/1) داشتند، مورد معاینه قرار گرفتند و از نظر علایم بالینی بروسلا بررسی شدند و در صورت لزوم تحت درمان قرار گرفتند. اطلاعات جمع آوری شده در جداول مادر وارد گردید و تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار spss16 صورت گرفت. نتایج : افراد سروپوزتیو15 نفر(2/9%) بودند که از بین آنها، 7 نفر (7/46%) مرد و8 نفر (3/53%) زن بودند.از بین افراد سرونگتیو، 74 نفر (50%) مرد و74 نفر (50%) زن بودند. از بین افراد سروپوزتیو 2 نفر (3/13%) ساکن شهر و 13 نفر (7/86%) ساکن روستا بودند. از بین افراد سروپوزتیو 8 نفر (3/53%) مصرف لبنیات غیر پاستوریزه داشته اند و 7 نفر هیچ سابقه ای از مصرف مواد لبنی غیر پاستوریزه نمی دادند.از بین افراد سرونگتیو 88 نفر (5/59%) لبنیات غیر پاستوریزه استفاده کرده اند و 60 نفر (5/40%) نیز مصرف لبنیات غیر پاستوریزه نداشته اند. از بین افراد سروپوزتیو فقط یک نفر( 7/6 %) سابقه ی ابتلای قبلی داشته که 1 سال پیش بوده است و14 نفر ( 3/93 %) سابقه ابتلای قبلی نداشته اند.از بین افراد سرونگتیو 10 نفر ( 4/7 %) سابقه ابتلای قبلی داشته اند و 138 نفر ( 6/92 %) سابقه ی ابتلا نداشته اند. از بین افراد سروپوزتیو14 نفر(3/93%) دام نگه داری میکردند و فقط 1 نفر هیچ شرح حالی از نگه داری دام نمی داد.از بین افراد سرونگتیو 103 نفر(6/69%) دام نگهداری می کردند و 45 نفر(4/30%) دام نگه داری نمی کردند. نتیجه گیری : با توجه به علامت دار نبودن 8 نفر سروپازتیو، به نظر می رسد غربالگری افراد خانواده اعم از علامتدار و بدون علامت مفید باشد.لکن جهت نتیجه گیری قطعی لازم است مطالعات کامل تری با در نظر گرفتن گروه کنترل و بررسی تعیین هزینه-اثربخشی انجام تست و تشخیص سریعتر تب مالت به منظور جلوگیری از پیدایش عوارض لازم با

مقدمه : شمارش گلبولهای سفید و سلول های افتراقی یکی از آزمایشهای رایج می باشد که در تشخیص بیماریها اهمیت قابل توجهی دارد. چنانچه شمارش گلبولهای سفید و نوتروفیل بیش از حد معمول و محدوده ذکر شده در کتب مرجع باشد، احتمال عفونت و اگر لنفوسیت بیش از محدوده طبیعی باشد، احتمال بدخیمی و... مطرح شده و نیازمند اقدامات تشخیصی و پیگیری می باشد. بنا به مطالعات انجام شده در کشور های مختلف و روی نژادهای متفاوت (که در رفرنس ذکر شده است) تعداد گلبولهای سفید و سلول های افتراقی در بعضی افراد با محدوده ذکر شده در کتب مرجع متفاوت است و در صورتیکه این تفاوت تأیید شود از مداخلات و آزمایشات تکمیلی بیهوده در بعضی موارد جلوگیری شده و هزینه اضافی به بیمار تحمیل نشده، از اقدامات تهاجمی مثل بررسی مغز استخوان جلوگیری به عمل می آید. با توجه به اینکه در این خصوص مطالعه ای در ایران انجام نشده، ما جهت بررسی اولی? این موضوع بررسی محدود? گلبولهای سفید و سلولهای افتراقی آن را در اهدا کنندگان خون شهر اراک بررسی نماییم و در صورتیکه نتایج حاصل شده موید این تفاوت باشد، نیاز به تحقیق در این زمینه را در سطح وسیعتر در کل جامعه و سایر شهرهای کشور ایجاب می کند. مواد و روش ها : ابتدا با مسئولین انتقال خون شهرستان اراک و آزمایشگاه دکتر قاضی سعیدی جلسه توجیهی جهت انجام کار تشکیل گردید، سپس 1100 نفر داوطلب اهدای خون مرد مراجعه کننده به پایگاه انتقال خون در شهرستان اراک در سال1391، پس از انجام معاینه توسط پزشک عمومی و اطمینان از سلامت ایشان، وارد مطالعه شدند. بعد از اخذ رضایت آگاهانه، پرسشنامه ای مشتمل بر اطلاعات دموگرافیک و وضعیت سلامتی وبیماری برای آنها تکمیل شد وcc 2 خون وریدی هپارینه از آنها جهت انجام آزمایش cbc در حین اهدای خون گرفته شد. نمونه ها هر روز جهت انجام آزمایش، از انتقال خون به آزمایشگاه دکتر قاضی سعیدی منتقل شده، آزمایش cbc و diff با دستگاه سیسمکس k1000 برای آنها انجام گردید. وسیله ی جمع آوری یافته ها جواب آزمایش cbc بود. سپس داده های آزمایشگاهی وارد رایانه شده و تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار spss16 صورت گرفت. نتایج: نتایج آماری نشان داد که در 1100 نفر مرد مورد مطالعه، میانگین سنی داوطلبان 07/35 ( با انحراف معیار 73/10)، کمترین سن اهداکننده خون 18 سال و بیشترین سن 66 سال بود. از نظر توزیع گروه سنی، بیشترین تعداد در گروه سنی 26 تا 35 سال با 439 نفر (9/39 ?) و کمترین تعداد در گروه سنی 56 تا 66 سال با 51 نفر (6/4 ?) بود. بر اساس 95? پرسنتایل، کمترین میزان wbc، 4300 در هر میکرولیتر خون، بیشترین میزان 11250 در هر میکرولیتر خون و میانگین 6700 در هر میکرولیتر خون ( با انحراف معیار 1/68) بود. بر اساس 95? پرسنتایل، کمترین میزان نوتروفیل 50? ، بیشترین میزان 70? و میانگین 58? ( با انحراف معیار 5/20) بود. بر اساس 95? پرسنتایل، کمترین میزان لنفوسیت 30? ، بیشترین میزان 49? و میانگین 40? ( با انحراف معیار 5/04) بود. بر اساس 95? پرسنتایل، کـمترین میزان مونوسـیت 0? ، بیشتـرین میزان 2? و میانگین 0? ( با انحراف معیار 0/50) بـود. بر اساس 95? پرسنتایل، کمترین میزان ائوزینوفیل 0? ، بیشترین میزان 3? و میانگین 1? ( با انحراف معیار 0/88) بود. بر اساس 95? پرسنتایل، کمترین میزان هموگلوبین 1/14 گرم در دسی لیتر ، بیشترین میزان 7/17 گرم در دسی لیتر و میانگین 5/15 گرم در دسی لیتر ( با انحراف معیار 0/90) بود. بر اساس 95? پرسنتایل، کمترین میزان پلاکت 10 3 × 151 در هر میکرولیتر خون ، بیشترین میزان 10 3 × 322 در هر میکرولیتر خون و میانگین10 3 × 209در هر میکرولیتر خون (با انحراف معیار 46/49) بود. از نظر توزیع گلبول های سفید، بیشترین فراوانی مربوط به گروه 5000 تا 6000 با 272 مورد ( 7/24 ? ) بود. میانگین درصد نوتروفیل ها بر اساس توزیع گلبول های سفید با افزایش تعداد گلبول های سفید بصورت معنا داری ( p < 0/05 ) افزایش می یابد. میانگین درصد لنفوسیت ها بر اساس توزیع گلبول های سفید با کاهش تعداد گلبول های سفید بصورت معنا داری ( p < 0/05 ) کاهش می یابد. در مورد سن، بر اساس توزیع گلبول های سفید، تفاوت آماری معنا دار ( p < 0/05 ) وجود نداشت. در مورد تعداد گلبول های سفید و سلول های افتراقی، بر اساس رده های مختلف سنی ، تفاوت آماری معنا دار ( p < 0/05 ) مشاهده نشد. نتیجه گیری: با توجه به نتایج مطالعه ما، بنظر میرسد مانند مطالعاتی که در سایر مناطق خصوصا در سیاه پوستان و مناطق آفریقایی انجام شده، محدوده طبیعی گلبولهای سفید و سلول های افتراقی، متفاوت از محدوده ذکر شده در کتب مرجع باشد که انجام مطالعه در نقاط دیگر ایران و بر اساس جمعیت پایه و نمونه گیری خوشه ای را ضروری می سازد. در صورت تایید این تفاوت توسط مطالعات دیگر، بهتر است، تجدید نظر در محدوده طبیعی گلبولهای سفید و سلول های افتراقی در ایران مد نظر قرار گیرد تا از آزمایشات تهاجمی و تحمیل هزینه به افراد سالمی که محدوده طبیعی آنها در خارج از محدوده ذکر شده در کتب مرجع می باشد و همچنین تحمیل هزینه و بار کاری اضافی به پرسنل و نظام بهداشتی کشور، جلوگیری بعمل آید. کلمات کلیدی : اراک، اهداکنندگان خون، گلبول های سفید خون، لنفوسیت، نوتروفیل، محدوده طبیعی

در دهه گدشته،آسینتو باکتربومانی به عنوان یکی از مهمترین پاتوژن ها در ایجاد عفونت های بیمارستانی به ویژه در بخش مراقبت های ویژه تبدیل گشته است. ظهور وگسترش سریع آسینتوباکتر بومانی های مقاوم به کارباپنم در سرتاسر دنیا گزارش شده است.آنزیم های کارباپنمازی مهمترین عوامل در به وجود آمدن این سویه های مقاوم هستند .عوامل ژنتیکی متحرک باعث گسترش سریع این ژنها می گردند. هدف از انجام این مطالعه بررسی شاخص های مقاومت مولکولی در ایزوله های آسینتو باکتربومانی مقاوم به کارباپنم در بیمارستان ولیعصر اراک می باشد. روش کار 63 ایزوله اسینتوباکتر بومانی از نمونه های بالینی و محیطی بیمارستان ولیعصر اراک در مدت زمان شش ماه بین شهریورماه 1390 تا فروردین ماه 1391 جمع آوری گردید و توسط تست های بیوشیمیایی استاندارد تعیین هویت شدند.الگوی حساسیت آنتی بیوتیکی با استفاده از روش دیسک دیفیوژن مطابق با دستورالعمل های clsi تعیین گردید. ژن های کد کننده آنزیم های بتالاکتامازی گروه b ، c ، d و عوامل ژنتیکی متحرک از جمله اینتگرون ها و توالی های الحاقیisaba1 و ژنهای کد کننده پمپ تراوشی adeabc-rs با استفاده از روش pcr در ایزوله ها مورد بررسی واقع شدند. در نهایت تیپ بندی مولکولی اینتگرون کلاس یک در ایزوله ها با استفاده از توالی یابی تعیین گردید. نتایج تمامی ایزوله ها نسبت به اکثر آنتی بیوتیک های به کار رفته به جز کلیستین( مقاومت 11 درصدی) دارای مقاومت بودند. نتایج حاصل از pcr نشان داد که ژن vim در 61 ایزوله (96.8%) ، ژن spm در 30 ایزوله (47.6%) ، ژن imp در 2 ایزوله (3.17%) یافت شد. تمامی ایزوله ها دارای ژنهای بتالاکتامازی blaoxa-51-like و blaoxa-23-like بودند. همچنین توالی الحاقی isaba1 نیز در تمامی ایزوله ها مثبت گردید.اینتگرون کلاس یک و دو به ترتیب در 62 و 10 ایزوله یافت گردید وایزوله ها بر اساس سایز ناحیه متغییراینتگرون کلاس یک به 6 گروه تقسیم گردیدند. بحث و نتیجه گیری مقاومت نسبت به گروه های مختلف آنتی بیوتیکی و فراوانی گروه های مختلف از آنزیم های کارباپنمازی در ایزوله های مورد بررسی بسیار بالا بود. اینتگرون کلاس یک نقش بسیار مهمی را در بیان و انتقال ژنهای مقاومتی در ایزوله ها ایفا می کنند. پمپ تراوشی adeabc در ایجاد مقاومت نسبت به کارباپنم در ایزوله های بررسی شده در این مطالعه نقشی ندارد. با توجه به مقاومت آنتی بیوتیکی بالا در ایزوله های جدا شده از بیمارستان ولیعصر باید در سیاست های تجویز آنتی بیوتیکی و کنترل عفونت ها تجدید نظر حاصل گردد.

زمینه و هدف : سل(tb) یکی از کهنترین بیماریهای ناشی از باکتری ها است که سیستم ایمنی نقش مستقیم در فعال شدن آن دارد. نیتریک اکساید(no) یکی از فاکتورهای موثر میزبان بر علیه سل است. آمینواسید ال- آرژنین پیش ساز تولید نیتریک اکساید در بدن میباشد. هدف از این مطالعه بررسی کارایی مصرف ال- آرژنین درکنار درمان استاندارد سازمان بهداشت جهانی در بهبود علایم بالینی سل ریوی میباشد. مواد و روشها: در این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور 63 بیمار مبتلا به سل که به تازگی تشخیص داده شده بودند به دو گروه آزمون: که دریافت کننده ال-آرژنین بودند(n=32)و گروه شاهد: که دریافت کننده دارونما بودند(n=31 ) تقسیم شدند. به گروه آزمون روزانه 2 گرم قرص ال-آرژنین به مدت 30 روز در کنار درمان استاندارد سل داده شد. بیماران در روزهای 14، 28، 42و56 مورد ارزیابی از نظر علایم بالینی و پاراکلینیکی قرار گرفتند. همچنین وضعیت سلامت بیماران توسط پرسشنامه ghq-28 در پایان ماه اول مورد ارزیابی قرار گرفت و سپس کلیه اطلاعات مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. این مطالعه با کد ثبت : irct201211179855n2 در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران تثبیت شده است. یافته ها: از مجموع 63 بیمار با میانگین سنی 52.1 سال، 1/87 درصد کل بیماران تست مانتو 10 و بالاتر داشتند. 3/41 درصد بیماران اسمیر خلط در حد +2 و +3 داشتند و 46 درصد انها شاخص توده بدنی در حد کمتر از 5/18 داشتند. 6/47 درصد لکوپنی یا لکوسیتوز ، 4/52 درصد انمی ، 5/90 درصد esr بالا و 73 درصد crp مثبت داشتند. سرفه در 1/92 درصد و علائم سرشتی(constitutional) در 7/93 درصد وجود داشت. یافته ها نشان داد که علایم سرشتی و کاهش وزن در گروه آزمون نسبت به گروه شاهد در روزهای 28، 42و 56 به طور معناداری کاهش یافته است(p<0.05) این کاهش در مورد سرفه معنادار نبود(p>0.05) همچنین در میزان آنمی بیماران در گروه آزمون در مقایسه با گروه شاهد به طور معناداری کاهش یافت. همچنین براساس پرسشنامه ghq-28 میانگین امتیازات بیماران در گروه آزمون از نظر علایم جسمانی، اضطرابی و افسردگی افزایش معناداری یافت(p=0.0058) بحث و نتیجه گیری: یافته های این پژوهش نشان میدهد که استفاده از مکمل ال آرژنین در کنار درمان روتین سل میتواند سبب بهبود علایم سرشتی ، کاهش وزن بیماران، افزایش نمره پرسشنامه ghq-28 و همچنین بهبود آنمی آنان گردد.

زمینه و هدف : پنومونی اکتسابی از جامعه ، شایعترین فرم عفونت ریوی است که سالیانه حدود 1 درصد جمعیت جامعه را گرفتار می کندکه حدود یک پنجم این افراد، نیازمند بستری در بیمارستان هستند که هزینه های قابل توجهی را بر بیمار وسیستم درمانی تحمیل می نماید، از طرف دیگر برخی مطالعات نشان داده است علاوه بر درمانهای جاری مانند آنتی بیوتیک تراپی، استفاده از کیوتن می تواند در تسریع بهبودی بیماران کمک کننده باشد، لذا مطالعه حاضر با هدف ارزیابی کارآیی کوانزیم کیوتن درتسریع بهبودی عفونت ریوی اکتسابی از جامعه سالمندان در دانشگاه علوم پزشکی اراک به انجام رسید. مواد و روشها: این مطالعه یک مطالعه کارآزمایی بالینی است که در سال 1392 در دانشگاه علوم پزشکی اراک به انجام رسید. جامعه آماری مورد مطالعه بیماران60 سال و بالاتر مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه بودند . بیماران بطور تصادفی به 2گروه الف و ب تقسیم شده، گروه اول علاوه بر درمان معمول، روزانه 200 میلیگرم کوانزیم کیو-تن بمدت 14 روز دریافت کرده و در گروه ب علاوه بر درمان معمول، پلاسبو تجویز شد. اطلاعات بیماران در دو گروه شامل اطلاعات دموگرافیک تغییرات علائم بالینی و ازمایشگاهی(شامل cbc,esr, crp,abg) در روز شروع درمان، روز سوم، روز هفتم، و چهاردهم و همچنین مرگ تا روز سی ام بررسی شده و پس از ورود به رایانه بوسیله نرم افزار spss مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت. یافته ها و نتایج : برابر نتایج بدست آمده از این مطالعه، بهبود کلینیکی در روز سوم در دو گروه تفاوتی نداشت p=0.67)) ولی در دو گروه در روز هفتم (p=0/021) و در روز چهاردهم (p=0.037) تفاوت معنی داری وجود داشت. همچنین شکست درمان در دو گروه (p=0.044) و طول مدت بستری (p=0.014) و مدت زمان تا بهبودی پایدار(p=0.038) تفاوت معنی داری داشت.در مورد بیماران با پنومونی شدید، بهبود کلینیکی در روز سوم و هفتم تفاوت معنی داری نداشت ولی در روز چهاردهم تفاوت معنی دار بود. (p=0.04) همچنین از نظر شکست درمان، در دو گروه تفاوت معنی دار بوده (p=0.037) و در کل، نتیجه درمان در گروه دریافت کننده کیوتن مطلوب تر بود. بحث و نتیجه گیری: برابر نتایج این مطالعه، استفاده از کیوتن در درمان پنومونی اکتسابی از جامعه باعث اخذ نتایج درمانی مطلوب تر شده و مدت اقامت بیمار در بیمارستان را کاهش می دهد ولی در عین حال، به علت اندک بودن مطالعات، تاثیر کیوتن در درمان پنومونی اکتسابی جامعه و تسریع روند بهبودی هنوز مورد بحث بوده و نتایج بدست آمده ضد و نقیض می باشد. لذا پیشنهاد می گردد، مطالعات وسیع تر و با حجم نمونه بالاتری در خصوص تاثیرات کیوتن در افزایش کارآیی آنتی بیوتیک ها در درمان بیماری های عفونی بویژه بیماری پنومونی اکتسابی از جامعه به انجام برسد.

واکسیناسیون هپاتیتb در تمام افراد hiv مثبت غیرایمن در برابرhbv توصیه شده است. اگرچه پاسخ سرولوژیکی به واکسیناسیون استانداردhbv در این جمعیت کمتراز حد مطلوب می باشد و راهکارمناسب برای واکسیناسیون مجددافراد hiv مثبت غیرپاسخ دهنده به واکسیناسیون هم چنان مورد بحث باقی مانده است. ما پاسخ سرولوژیکی به یک دوز اضافی واکسن hbv به روش داخل جلدی یا داخل عضلانی در افراد hiv مثبت غیر پاسخ دهنده به واکسیناسیون استاندارد hbv را ارزیابی نمودیم. مواد و روش ها: ابتدا با کلینیک رفتاری شهرستان قم و کرمانشاه هماهنگی به عمل آمده و افراد hiv مثبت در دسترس در این مراکز که سه دوز واکسن hbv را دریافت کرده اند واز نظر تیتر آنتی بادی بررسی شدند. 42 نفر که علیرغم دریافت سه دوز واکسن هپاتیت bتیتر آنتی بادی کمتر از 10 داشتند وارد مطالعه شدند. دوز چهارم به صورت 20نفر(10µg، داخل جلدی) و22نفر(20µg، داخل عضلانی) تزریق شد. تیتر anti hbs یک ماه بعد از تزریق دوز چهارم واکسن در تمام نمونه ها اندازه گیری شد. میزان تیتر anti hbs بیشتر از10 بعنوان میزان محافظت کننده می باشد. نتایج: seroconversion در تزریق دوز اضافی داخل عضلانی و داخل جلدی واکسن هپاتیت b در افراد hiv+ که به دوز معمول واکسن هپاتیت b پاسخ نداده اند نتیجه مشابهی در این افراد داشت (31/0=p). seroconversion در افراد در 6/47% از بیماران که واکسن را بصورت داخل جلدی دریافت کرده بودند مشاهده شد. 30% از آنها anti hbs بالای iu/l 100 داشتند. در گروه داخل جلدی همه افراد پاسخ دهنده به واکسن به غیر از یک نفر، cd4+>200cells/mm3 داشتند. متوسط تیترanti hbs در گروه داخل جلدی 146/5±246 iu/l بود. در گروه داخل عضلانی، seroconversion در 50%بیماران مشاهده شد. 3/36% آنها anti hbs>100 داشتند. درگروه داخل عضلانی همه افراد پاسخ دهنده به واکسن به غیر از یک نفر، cd4+>200cells/mm داشتند. متوسط تیتر anti hbs در گروه داخل عضلانی 416/4±765/6 iu/l بود.افراد پاسخ دهنده به واکسن به طور واضح تعداد cd4+ بالاتری نسبت به افرادی که به دوز چهارم واکسن پاسخ ندادند،داشتند. نتیجه گیری: یک دوز اضافی داخل عضلانی یا داخل جلدی در افراد hiv+ که به دوز معمول واکسن هپاتیت bپاسخ نداده، نتیجه ی مشابهی در پاسخ دهی این افراد دارد و به طور کلی 50% آنها به دوز چهارم پاسخ داده اند. اگرچه تیترanti hbs در گروه داخل عضلانی بیشتر بوده است.

مقدمه : بیماری بروسلوز یکی از بیماری های مشترک انسان و دام است که همواره در کشور ما به عنوان یک معضل بهداشتی محسوب می شود. این بیماری در استان مرکزی وشهرستان اراک نیز یک بیماری آندمیک به شمار می رود و استان مرکزی جزو استان های با آلودگی بالا(حدود 60 مورد در 100.000 نفر)است، که این مسئله اهمیت این موضوع را دو چندان می کند. از آنجایی که اینترلوکین ها در تنظیم پاسخ های ایمنی نقش مهمی دارند، تولید بیش از حد یا کمتر از حد آن ها ممکن است در پاتولوژی بیماری هایی که سیستم ایمنی بطور مستقیم یا غیر مستقیم در آن درگیر است دخالت داشته باشند. بعلاوه تاثیر زیاد آن ها بر سلول های ایمنی و همچنین امکان تهیه آن ها از طریق مهندسی ژنتیک، زمینه استفاده نسبی از آن ها را در ایمنی درمانی فراهم کرده است. هدف از انجام این مطالعه برسی سطح اینترلوکین 17 قبل و بعد از درمان است، که در صورت تغییر در سطح این اینترلوکین زمینه ی تحقیقاتی برای ساختن داروی موثرتر و ساختن واکسن فراهم می شود. مواد و روش ها : 40 بیمار مبتلا به بروسلوز مراجعه کننده به کلینیک های ولی عصر و امام رضا و مطب دکتر صوفیان پس از اخذ رضایت نامه کتبی وارد مطالعه شدند. بیمار مبتلا به تب مالت به موردی اطلاق می شود که با توجه به اپیدمیولوژی، علایم بالینی و آزمایشگاهی (80/1 < رایت ،40/1 < me2) و با نظر پزشک معالج تشخیص تب مالت برای وی قطعی شود. برای بیماران فوق پرسشنامه ای مشتمل بر اطلاعات دموگرافیک و آزمایشگاهی تکمیل شده و بیمار قبل از شروع درمان برای اخذ خون به آزمایشگاه مراجعه نمود. cc 4 خون از بیمار اخذ شده و در دمای -20c نگهداری شد. پس از تکمیل دوره درمان نیز نمونه خون جهت اندازه گیری اینترلوکین 17 اخذ شد. لازم به ذکر است از کلیه بیماران رضایت نامه آگاهانه و کتبی جهت انجام مطالعه اخذ شد. سپس داده ها وارد کامپیوتر شده و با نرم افزار spss16 مورد آنالیز قرار گرفت. نتایج: در این مطالعه که سطح اینترلوکین 17 قبل و بعد از درمان بروسلوز حاد در 40 بیمار سنجیده شد،نتایج آماری نشان داد که در این مطالعه، 23 نفر(57/5%) مرد و 17 نفر(42/5%) زن بودند. از نظر سنی، میانگین سنی داوطلبان 23/88 ( با انحراف معیار:16/64) بود و کمترین سن 7 ماه و بیشترین سن 54 سال بود. در این مطالعه میانگین غلظت سرمی اینترلوکین 17 در گروه قبل از درمان 81/92 با انحراف معیار 127/06 بوده ، همچنین میانگین در گروه بعد از درمان69/02 با انحراف معیار 133/09 بوده است.که میانگین بعد از درمان نسبت به قبل از درمان کاهش یافته ولی ارتباط معناداری بین سطح اینترلوکین 17 قبل و بعد از درمان یافت نشد(p value:0/175). همچنین سطح سرمی اینترلوکین 17 در یک گروه کنترل 12 نفره از افراد سالم نیز مورد بررسی قرار گرفت که میانگین25/03 با انحراف معیار31/89به دست آمد. نتیجه مقایسه قبل از درمان با کنترل ( p<0.010) و بعد از درمان با کنترل (p<0.022) معنی دار بود نتیجه گیری: بنا براین با توجه به مطالعه و نتایج حاصل ارتباط معناداری بین غلظت سرمی سطح اینترلوکین 17 قبل و بعد از درمان یافت نشد (p:0/175). نتیجه مقایسه قبل از درمان با کنترل ( p<0.010) و بعد از درمان با کنترل (p<0.022) معنی دار بود.

عنوان : بررسی فراوانی عوارض داروهای ضد سل در بیماران مسلول و عوامل موثر بر آن در استا استاد راهنما : دکتر علی اصغر فرازی (متخصص بیماریهای عفونی و گرمسیری) استاد مشاور : دکتر معصومه صوفیان (متخصص بیماریهای عفونی و گرمسیری) نگارش و پژوهش : سارا کشاورز ن مرکزی در سال 92-زمینه و هدف : سل یکی از شایع ترین بیماری های جوامع بشری است. این بیماری قابل درمان و پیشگیری است. درمان دارویی بیماری سل ممکن است سبب عوارض جانبی جدی در بیمار شود. هدف از مطالعه حاضر بررسی میزان بروز و عوامل خطر بروز عوارض دارویی در بیماران مسلول استان مرکزی می باشد.مواد و روش ها : در این مطالعه مشاهده ای همه بیماران مسلول تحت درمان با داروهای ضد سل ثبت شده در مرکز بهداشت استان مرکزی طی سالهای 92-1386 مورد مطالعه قرار گرفتند. اطلاعات بالینی و دموگرافیک بیماران، عوارض دارویی و نتایج درمان بیماران ثبت و با استفاده از نرم افزار spss (ver.18) آنالیز شد. یافته ها : در دوره مطالعه 940 بیمار مسلول تحت درمان با داروهای ضد سل ثبت شده بود که از این میان 269(6/28 %)نفر حداقل دچار یک عارضه دارویی شده بودند. در کل 563 عارضه دارویی ثبت شده بود که 99 مورد منجر به تغییر در پروتکل درمانی بیمار شده بود. افزایش آنزیم های کبدی شایع ترین عارضه ثبت شده بود که 40 مورد (5/4 %) هپاتیت دارویی مشاهده شد. جنسیت زن، سن>50 سال، ابتلا به عفونت hiv و سایر بیماری های سیستمیک، عود سل و استعمال سیگار فرد را برای بروز عوارض دارویی مستعد می نمود. نتیجه گیری : داروهای ضد سل میتوانند موجب عوارض جانبی جدی در بیمار شوند. توجه بیشتر برای پیشگیری از بروز این عوارض لازم و ضروری است. واژگان کلیدی: عوارض دارویی، مسمومیت دارویی، سل فهرست مطالب 1386

کنترل و محدود سازی انتقال هپاتیت ب یک معضل جهانی است.میزان انتقال هپاتیت ب در بین اعضای خانواده در مطالعات بین 11 تا 57 درصد متغیر بوده است.هدف مطالعه کنونی بررسی مارکرهای سرولوژیک هپاتیت ب در بین اعضای خانواده ی فرد مبتلا به هپاتیت ب میباشد.در این مطالعه تعداد 100 نفر از ناقلین مزمن هپاتیت ب از بین مراجعین به کلینیک عفونی بیمارستان ولیعصر و مطب متخصص عفونی شهر اراک انتخاب و طی مدت مطالعه اعضای خانواده ی انها پس از تکمیل فرم رضایت وارد مطالعه شده و نمونه ی خون هریک از نظر وجود مارکرهای هپاتیت ب بررسی و پرسشنامه تکمیل گردید.

هپاتیت cشایع ترین عامل هپاتیت مزمن ویروسی و یک عامل عمده برای ایجاد بیماری مزمن کبدی می باشد.در مطالعات انجام شده ژنوتیپ شایع در اکثر مناطق ژنوتیپ1 بود.در یک مطالعه مقطعی مبتلایان به هپاتیت c مزمن پس از کسب رضایت وارد مطالعه شدند و ژنوتیپ ویروس به روش pcr تعیین گردید.ژمعلوم گردید در بین مبتلایان به هپاتیت c بیش ترین فراوانی مربوط به مردان بود. با وجود اینکه در بسیاری از مطالعات انجام شده ژنوتیپ 1 شایع ترین ژنوتیپ هپاتیت c گزارش شده است در حالیکه در مطالعه ی ما شایع ترین ژنوتیپ 3a بود.مبتلایان به هپاتیت c مزمن اکثرا افراد با اعتیاد تزریقی بودند

چکیده ندارد.