دانشکده دامپزشکی شماره پایان نامه: ارزیابی خواص القای استخوان سازی پودر صفحه رشد دمینراله شده گوساله جنینی در نقیصه استخوانی خرگوش پایان نامه دکترای دامپزشکی محمود رضا خالقی استاد راهنما : دکتر امین بیغم صادق 1388 دانشکده دامپزشکی پایان نامه دکترای دامپزشکی محمود رضا خالقی تحت عنوان ارزیابی خواص القای استخوان سازی پودر صفحه رشد دمینراله شده گوساله جنینی در نقیصه استخوانی خرگوش در تاریخ 31/6/1388 توسط کمیته تخصصی زیر مورد بررسی و با رتبه مورد تصویب نهایی قرار گرفت. 1- استاد راهنمای پایان نامه دکتر امین بیغم صادقی 2- استاد مشاور پایان نامه دکتر محمد شادخواست 3- استاد داور دکتر ایرج کریمی 4- استاد داور دکتر احمد رضا محمدنیا معاون پژوهشی دانشکده دکتر پژمان میرشکرایی مسئولیت کلیه عقاید و نظراتی که در این پایان نامه آورده شده است به عهده نگارنده بوده و دانشکده دامپزشکی هیچ گونه مسئولیتی را در این زمینه تقبل نمی نماید رئیس دانشکده دامپزشکی دکتر حسین نورانی کلیه حقوق مادی مترتب بر نتایج مطالعات، ابتکارات و نوآوریهای ناشی از تحقیق موضوع این پایان نامه متعلق به دانشگاه شهرکرد است. سپاس خدای مهربانم را سزاست که به من اجازه ورود به حیطه پر رمز و راز مخلوقات خود را داد. در تمام زندگی ام همراه و مراقبم بود و لحظه ای تنهایم نگذاشت. پروردگارا مرا همچنان یاریگر باش که به یاریت نیازمندم. تشکر و سپاس از: استاد گرانقدر، جناب آقای دکتر امین بیغم صادق، که نامش گویای همه چیز است: امانت، صداقت و شادی .پس سپاس از او که چون دست طلب دراز نمودم به حسن نیت لبیک گفت و در تمام مراحل رساله ام در کنار من ایستاد و هر کجا گرد خستگی نشست با سر انگشت محبت راهگشایی نمود. جناب آقای دکتر محمد شادخواست که با ریز بین بینش بیکران خود از تک تک سلول ها گره گشود جناب آقای دکتر ایرج کریمی و دکتر احمدرضا محمدی که در پیچ و تاب قرائت رساله ام با حسن نیت به داوری نشستند. جناب آقای کبیری مسئول محترم بخش جراحی که تصویر نگار لحظه به لحظه پایان نامه ام بود. همراهان صدیق ایام تحصیلم که مشق صبر در کلاس نموده و همواره در دوستی ها پایدار ماندند. دوستان عزیزم: علی لکزیان، پیمان رحیمی، بیژن ضیایی و محمد خسروی تقدیم به: به مادرم ضرب آهنگ احساس در پس پنجره تنهایی ام، شب زنده دار شبهای اضطرابم، به آنکه هر آنچه مهربا نی است بر من ارزانی داشت. به پدرم تنها حامی ایام کودکی . . . جوانی ام، به آنکه زیر بار سنگین زندگی چون چتری گسترده شد تا به تنهایی تحمل بار تماید و تنها فراغت خاطر مرا می طلبید. برادرانم علی و موسی خورشید و ماه آسمان زندگی ام که در شبهای تار اندوهم هم پا و هم صدا به اندوه نشستند و چون به تقسیم شادی رسید همواره سهم شادی بر من بخشیدند. خواهرم و نوباوه دوست داشتنی اش پویا که مشق صبر بر من آموخت و شکیبایی بر من عرضه نمود و در ایامی که دوستی نداشتم همراه خوبم بود. همسر برادرم پریسا و همسر خواهرم احمد رضا که همواره بذل محبت نمودند و همگام ایستادند. فهرست مطالب عنوان صفحه چکیده ? فـصـل اول مقدمه 1-1- مقدمه و هدف ? فـصـل دوم کـلیـات 1-2- فیزیولوژی استخوان و ترکیبات آن 2-2- شکستگی استخوان و تقسیم بندی آن 1-2-2- محل آناتومیکی 2-2-2- زخم های خارجی 3-2-2- گستره آسیب استخوانی 4-2-2- جهت خط شکستگی 5-2-2- بسته به جابجایی قطعه 6-2-2- ثبات شکستگی 3-2- التیام شکستگی 1-3-2- التیام کلاسیک شکستگی 2-3-2- التیام اولیه استخوان 3-3-2- سرعت التیام شکستگی 1-3-3-2- نوع استخوان درگیر 2-3-3-2- نوع شکستگی 3-3-3-2- سن بیمار 4-3-3-2- روش درمان 5-3-3-2- بیماریهای عمومی شده 4-3-2- انواع تحریک کننده های روند التیام شکستگی ها 1-4-3-2- استفاده از گرافتهای استخوانی 2-4-3-2- فاکتورهای رشد 1-2-4-3-2- سوماتوتروپین و فاکتور رشد شبیه انسولین 2-2-4-3-2- transforming growth factor ? (tgf?) 3-2-4-3-2- پروتئین های مورفوژنیک استخوان (bmp) 4-2-4-3-2- فاکتور رشد فیبروبلاستیک 5-3-2- انواع گرافتهای استخوانی 1-5-3-2- موارد استفاده از پیوندهای استخوانی اسفنجی خودی: 1-1-5-3-2- نحوه برداشت استخوان اسفنجی خودی جهت پیوند 2-5-3-2- پیوند استخوانی متراکم یا کورتیکال 1-2-5-3-2- محل های برداشت گرافتهای کورتیکال خودی 3-5-3-2- پیوند استخوانی کورتیکال آلوگرافت: 1-3-5-3-2- نحوه جمع آوری آلوگرافت: 4-5-3-2- استفاده از پیوند استخوانی زنوگرافت ? فصــل ســوم مواد و روش کار 1-3- مواد و روش کار 1-1-3- حیوانات مورد استفاده 2-1-3- مواد مورد استفاده 3-1-3- وسایل مورد استفاده 4-1-3- روش کار الف: آماده سازی پودر صفحه رشد دمیزاله شده گوساله جنینی ب: روش جراحی 5-1-3- ارزیابی بالینی 6-1-3- ارزیابی رادیوگرافیکی 7-1-3- ارزیابی هیستوپاتولوژی 8-1-3- تجزیه و تحلیل آماری ? فصـل چهارم نتایج 1-4- نتایج 1-1-4- ارزیابی بالینی 2-1-4- ارزیابی رادیوگرافیکی 1-2-1-4 شکل گیری استخوان 2-2-1-4 جوش خوردگی استخوان 3-2-1-4 بازسازی استخوان 3-1-4- نتایج حاصله از هیستوپاتولوژی نمونه ها ? فصـل پنجم بحث و نتیجه گیری 1-5 بحـث و نتیجه گیری 2-5- نتیجه گیری 3-5- پیشنهادات منــابــع چکیده لاتین ? فـصـل اول 1-1- مقدمه و هدف در چندین دهه اخیر تحقیقات زیادی بر روی سرعت بخشیدن به التیام در شکستگی های استخوانی متمرکز شده است. بیش از 500 هزار روند پیوند استخوان سالانه در ایالات متحده آمریکا بر روی انسان صورت می گیرد که تقریبا" دو برابر آن در کل دنیا در سال انجام می گیرد (2). سرعت بخشیدن به التیام استخوان برای مدیریت شکستگی ها، عدم جوش خوردگی ها ، استئومیلیت، بلند کردن استخوانهای اندامها، برداشت تومورهای استخوانی، اتصال مفصلی و در پروتزگذاری مفصل استفاده می شود. امروزه برای سرعت بخشیدن به التیام استخوان از روش های مختلفی مثل اولتراسونوگرافی ضربانی با تراکم پائین (23)و تحریک الکتریکی (42) استفاده می کنند ولی با وجود همه این روشها، پیوند استخوان قدیمی ترین روش سرعت بخشیدن به التیام استخوانی می باشد. اولین بار پیوند بافت استخوانی غیر خودی در قرن 15 در انسان و در دوقلوهای همسان انجام گرفت(24,35). یک جراح آلمانی در قرن 17 تکه ای از استخوان جمجمه سگ را به جمجمه یک روسی پیوند زد و عمل جراحی اش موفقیت آمیز بود (8). کاربرد بالینی پیوند استخوانی تا اواسط قرن 19 رایج نشده بود که بعد از شناخت بیولوژیک آن استفاده از پیوند استخوانی رایج شد (48). امروزه در ارتوپدی دامپزشکی و انسانی برای تحریک التیام شکستگی ها، سرعت بخشیدن به اتصال مفصلی و ترمیم نقیصه های استخوانی از پیوند استخوانی استفاده می شود. پیوندهای خودی استخوانی تازه هنوز هم بعنوان یک معیار طلائی برای مقایسه سایر عوامل تحریک کننده استخوان سازی مطرح می باشد. استخوان پیوندی خودی علاوه بر اینکه حاوی مواد تحریک کننده التیام است حاوی سلولهایی است که واکنش های ایمنی را تحریک نمی کند و باعث انتقال بیماریهای مسری نمی شود (21). در دامهای کوچک برای جمع آوری استخوان خودی از ستیغ ایلئوم، سطح داخلی طرف بالای استخوان درشت نی و انتهای فوقانی استخوان بازو استفاده می شود در انسان هم از ستیغ ایلئوم جمع آوری می شود. ولی همین جمع آوری استخوان خودی عوارضی مثل درد، عفونت، شکستگی، از دست دادن خون و افزایش مراحل جراحی را به همراه دارد و نیز مقدار استخوان برداشت شده محدود می باشد (20). در حال حاضر با توجه به مشکلاتی که پیوند خودی استخوانی دارد برای استفاده از پیوند استخوانی غیر خودی مثل آلوگرافت و زنوگرافت تمایل بیشتر شده است. اولا" این پیوندها از نظر مقدار برداشت محدودیت وجود ندارد و حاوی سلولها و مواد پروتئینی محرک التیام استخوان هستند و علاوه بر اینها به شکل مکانیکی یک داربست حمایتی را در شکافهای بزرگ استخوانی مثل برداشت تومورها و از دست رفتن بافت استخوانی تشکیل می دهد (18). با این حال در استفاده از آلوگرافتها خطر انتقال بیماریهای مسری وجود دارد. در سال 1987 سمپات و همکاران یک پروتئین القاء کننده استخوانسازی از بافت ماتریکس استخوان گاو جداسازی کردند که به نظر می رسید هزار مرتبه قوی تر از پروتئین یکنواخت شده استخوان (bmp) بود (43) یک سال بعد وانگ و همکاران برای اولین بار پروتئین های یکنواخت شده استخوان گاو را خالص سازی کردند (49). امروزه مشخص شده است که 2- bmp و 7- bmp اثر تحریک و القاء استخوانسازی را دارند و در تحریک التیام شکستگی ها از آنها استفاده می کنند (10). اخیرا" طی مطالعه ای متوجه شده اند که صفحه رشد جنین انسان و رت غنی از 2- bmp و 7- bmp می باشد که در جنین در حال رشد استخوانسازی در صفحه رشد را فعال نگه می دارد (3). علاوه بر این طی مطالعات اخیر خاصیت القائ کنندگی استخوانسازی صفحه رشد جنین گوساله توسط دهقانی و همکاران و بیغم وهمکاران به اثبات رسیده است(6,16). با توجه به این مطلب پایان نامه حاضر به گونه ای طراحی شد که از پودر صفحه رشد در نقیصه استخوانی در خرگوش استفاده گردد و خاصیت استخوانسازی آن مورد بررسی قرار گیرد. معیار مقایسه و ارزیابی در این مطالعه به شکل رادیوگرافیکی، و هیستوپاتولوژیک می باشد. تا آنجا که در رفرانس ها و مقالات جستجو شده است این اولین تحقیق بر روی پیوند پودرصفحه رشد جنین گوساله جهت سرعت بخشیدن به التیام نقیصه استخوانی بعنوان زنوگرافت جدید می باشد. ? فـصـل دوم کـلیـات 1-2- فیزیولوژی استخوان و ترکیبات آن: استخوان حاوی سلولهای مختلف و بافت زمینه ای است. محتوی سلولی استخوان عبارتست از: سلولهای بنیادی استخوان ساز ، استئوبلاستها ، استئوسیتها، استئوکلاستها و سلولهای خونساز مغز استخوان . سلولهای بنیادی استخوان ساز از سلولهای مزانشیمی نشأت گرفته اند و توان میتوزی و تقسیم زیادی دارند و به سلولهای بالغ تبدیل می شوند. این سلولها در عمیق ترین لایه پریوستئوم و روی اندوستئوم که مدولا را پوشانده قرار دارند. استئوبلاستها سلولهای استخوان ساز هستند و در بافت ماتریکس یا بافت زمینه استخوانی قرار گرفته اند و آهکی شده اند. این سلولها گیرنده هایی برای هورمونهای مختلف، ویتامین ها و سیتوکین ها را دارند و در روند آزادسازی و جذب کلسیم با همکاری استئوکلاستها نقش دارند. زمانی که آزادسازی کلسیم استخوان پایان می یابد، بعضی استئوبلاستها روی اندوستئوم و پریوستئوم باقی می مانند و بقیه تبدیل به استئوسیت می شوند. استخوان کلافه ای یا woven در استخوانهای در حال رشد جنین و در روند التیام شکستگی استخوان وجود دارد و حاوی استوئید است که همان ماتریکس استخوانی معدنی نشده می باشد و حاوی فیبرهای نامنظم کلاژن می باشد. استئوسیتها از استئوبلاستهای بالغ شده و گیر افتاده در داخل ماتریکس کلسیفیکه شده حاصل می شوند. این سلولها در تنظیم میزان کلسیم و فسفر خارج سلولی نقش دارند. هر استئوسیت تعدادی زواید دارد که از طریق کانالهایی با سلولهای استئوسیت دیگر در ارتباطند و از این طریق یونها و هورمونهای خونی به این سلولها می رسد. در استخوانهای متراکم سیستم هاورسین وجود دارد که عروق خونی از آن رد می شود و اطراف این کانال با 5 تا 20 ورقه استخوانی احاطه شده است. کانالهای افقی را کانالهای ولکمن می نامند که مجاری هاورسین از این طریق به هم مرتبطند و عروق پریوستئوم هم وارد ماتریکس استخوان می شوند. استئوکلاستها در واقع ماکروفاژهای چند هسته ای هستند که آنزیم های پروتئولیتیک را دارند. این سلولها به شکل گروهی عمل می کنند و قادر هستند که مواد آلی و غیرآلی استخوانی را هضم کنند و باعث ایجاد حفره هایی به اسم هوشیپ و آزاد شدن کلسیم و فسفر می شوند. این سلولها گیرنده هایی برای کلسی تونین دارند که بازجذب کلسیم را سرکوب می کنند ولی آنها گیرنده های برای هورمون پاراتیروئید ندارند. هورمون پاراتیروئید بر روی گیرنده های استئوبلاست فعال می شوند و استئوبلاستها موادی را آزاد میکنند که محرک استئوکلاستها هستند و بدین طریق استئوکلاستها هم فعال می شوند. استئوکلاستها بعد از بازجذب کلسیم غیرفعال می شوند. 20 درصد استخوان را آب تشکیل می دهد. ماده خشک استخوان 30 تا 35 درصدش مواد آلی و 65 تا 70% آن مواد غیر آلی (معدنی) می باشد. مواد آلی استخوان فیبرهای کلاژن وگلیکوزآمینوگلیکانها مثل کندروئیتین سولفات، اسیدهیالورونیک و سولفات کراتان می باشد که جمعا" باعث افزایش خاصیت کشسان استخوان می شوند. کلاژن نوع i کلاژن غالب در استخوان است و تعداد باندهای بین مولکولی بیشتری نسبت به کلاژنهای دیگر دارد. مواد فوق مواد آلی ماتریکس هستند. مواد غیرآلی ماتریکس حاوی 85% کلسیم فسفات، 10% کربنات کلسیم، 5% مشتقات فلوراید مثل فلوراید کلسیم و منیزیم و مواد معدنی دیگر است. مواد غیر آلی باعث سفتی و سختی بافت استخوان می شوند. با افزایش سن میزان مواد غیر آلی افزایش می یابد ولی در راشیتیسم و استئومالاسی کاهش می یابد(39). 2-2- شکستگی استخوان و تقسیم بندی آن: هر نوع انقطاع در تداوم استخوان را شکستگی استخوان می نامند. اکثر شکستگی ها در اثر تصادف در خیابان و جاده ها می باشد و در محلی که بیشترین نیرو وارد می شود شکستگی رخ می دهد. البته به شکل غیرمستقیم هم شکستگی می تواند رخ بدهد یعنی نیرو یک محل دیگر وارد شود و شکستگی در محل دیگری باشد. مثل شکستگی برجستگی تیبیا ، اولکرانون و تروکانتر بزرگ استخوان ران. البته شکستگی در اثر خستگی استخوانی یا در اثر تومور می تواند رخ بدهد که شکستگی پاتولوژیک می نامند. شکستگی ها بسته به موارد زیر تقسیم بندی می شوند: 1-2-2- محل آناتومیکی، 2-2-2- زخم های خارجی، 3-2-2- گستره آسیب استخوانی، 4-2-2- جهت خط شکستگی، 5-2-2- جابجایی قطعات شکستگی، 6-2-2- ثبات 1-2-2- محل آناتومیکی: نامگذاری شکستگی بسته به محل آناتومیکی بیشتر در مورد استخوانهای بلند رایج است که شکستگی می تواند در اپی فیز ، متافیز ، فیز و دیافیز رخ بدهد و بر همین اساس نامگذاری می شوند. 2-2-2- زخم های خارجی: شکستگی بسته به شکستگی اطلاق می شود که پوست روی محل شکستگی سالم باشد. در شکستگی باز در محل شکستگی زخم پوستی وجود دارد و محیط خارج به داخل بدن راه دارد. خود شکستگی های باز براساس میزان شدت آسیب بافت نرم به درجه 1، 2 و 3 تقسیم می شوند. 3-2-2- گستره آسیب استخوانی: در شکستگی کامل عرض استخوان کامل شکسته شده و معمولا" قطعات هم جابجایی پیدا می کنند. شکستگی ناقص به شکستگی هایی اطلاق می شود که نصف عرض استخوان سالم و نصف دیگر شکسته باشد. مثل شکستگی گرین استیک در سگهای جوان یا شکستگی موئی در حیوانات بالغ. 4-2-2- جهت خط شکستگی: •شکستگی عرضی: خط شکستگی عمود بر محور طولی استخوان است •شکستگی مورب: خط شکستگی مورب به محور طولی استخوان است که در شکستگی مورب کوتاه خط شکستگی طولش کمتر از دو برابر عرض استخوان است. •شکستگی مارپیچی : خط شکستگی منحنی وار می باشد. •شکستگی چند قطعه ای: در این نوع شکستگی چندین قطعه شکسته شده وجود دارد و خطوط شکستگی در ارتباط با هم هستند. • شکستگی multiple: در این نوع شکستگی چندین قطعه شکسته شده وجود دارد ولی خطوط شکستگی در ارتباط با هم نیستند. 5-2-2- بسته به جابجایی قطعه: •شکستگی کنده شده : در این نوع شکستگی قطعه استخوانی متصل به لیگامنت و تاندون در اثر کشش آنها ایجاد می شود مثل شکستگی برجستگی تیبیا. •شکستگی فشرده شده : در اثر حرکت قطعات شکسته شده به طرف همدیگر ایجاد می شود. 6-2-2- ثبات شکستگی: تشخیص ثبات شکستگی در انتخاب نوع تثبیت حائز اهمیت است. تعیین اینکه شکستگی آیا مستعد چرخش، خمش یا لغزش است یا نه؟ شکستگی های دیافیز معمولا" به دو نوع شکستگی ثبات دار و بدون ثبات تقسیم می شوند: شکستگی ثبات دار مثل شکستگی عرضی، گرین استیک و مورب کوتاه می باشد که قطعات شکستگی در هم قفل می شوند و مستعد لغزش بر روی هم نیستند و هدف از تثبیت آنها جلوگیری از چرخش و جلوگیری از انحراف در محل شکستگی است. بسته به محل از کششهای خارجی یا داخلی استفاده می شود. شکستگی های بدون ثبات مثل مورب اسپیرال (فنری) یا communited می باشد. قطعات شکستگی در هم قفل می شوند و نوع تثبیت بستگی به حفظ طول استخوان دارد و در جهت جلوگیری از چرخش و انحراف محل شکستگی می باشد معمولا" در این نوع شکستگیها از پیچ و پلاک استفاده می شود(17). 3-2- التیام شکستگی: 1-3-2- التیام کلاسیک شکستگی: این نوع التیام بیشتر در تثبیت به روش خارجی با گچ گیری دیده می شود و بعضا" در روشهای تثبیتی داخلی هم دیده می شود. زمانی که شکستگی استخوان رخ می دهد بافتهای نرم ناحیه هم آسیب می بینند و نهایتا" در محل هماتوم شکل می گیرد که حاوی مقادیری از واسطه های شیمیایی از خود استخوان (bmp) و بافتهای احاطه کننده می باشد. علاوه بر این فعال شدن لخته در محل باعث فعال شدن آبشار کمپلمان می شود و منجر به هجوم سلولهای التهابی به محل می شود. این سلولها منبع اینترلوکین ها هستند که منجر به تولید پروستاگلندین ها می شود و سلولهای پلاکتی هم غنی از فاکتورهای رشد مثل فاکتور رشد ? تغییر شکل یافته (tgf?) می باشند که این واسطه های شیمیایی میتوز و تمایز سلولهای مزانشیمی و عروق زائی را تحریک می کنند. منشأ عروق خونی و سلولی هم پریوستئوم و اندوستئوم و هم بافتهای احاطه کننده در محل می باشند. لخته فیبرینی شکل گرفته در محل شکستگی در ابتدا بعنوان یک بافت حمایتی می باشد که عروق و سلولهای مزانشیمی متمایز یافته داخل این فیبرین هجوم می آورند. بعد از این مرحله سلولهای متمایز یافته مزانشیمی تبدیل به فیبروبلاست، کندروبلاست و استئوبلاست می شوند. تحت شرایط مناسب و اکسیژن رسانی خوب محل استخوان کلافه ای یا woven توسط استئوبلاستها شکل می گیرد. اگر شرایط نامناسب باشد و یا اکسیژن رسانی خوب نباشد استئوبلاستها دوام نمی آورند و کندروبلاستها از سلولهای مزانشیمی شکل می گیرند و شروع به تولید غضروف شفاف می کنند که این غضروف معدنی شده و طی روند استخوان سازی داخل غضروفی تبدیل به استخوان می شود اگر محل شکستگی تحت فشار باشد سلولهای مزانشیمی به فیبروبلاستها متمایز می یابند و بافت فیبروزی در محل شکل می گیرد مثل شکستگی های کنده شده (avulsion). این روند یک روند نامطلوب است و بافت فیبروزه ایجاد شده مانع از اتصال استخوان در محل می شود. کالوس شکل گرفته دو نوع دارد: کالوس خارجی حاصل از پریوستئوم و کالوس داخلی حاصله از اندوستئوم که پل کالوسی بین دو قطعه شکسته شده طی 2 هفته شکل می گیرد که به سختی در رادیوگراف دیده می شود. بعد از ایجاد پل کالوسی در محل شکستگی و شکل گیری استخوان woven کالوس شروع به جمع شدن و رمودلینگ می کند. در شکل گیری یا رمودلینگ کالوس، حجم کالوس کم می شود، سیستم هاورس شکل می گیرد، قدرت و کشسانی استخوان در محل شکستگی مثل قبل می گردد. این روند از چند ماه تا چند سال ممکن است ادامه داشته باشد. 2-3-2- التیام اولیه استخوان: اگر جا انداختن شکستی بدرستی انجام گیرد و تثبیت داخلی سفت استفاده شود التیام شکستگی بدون ایجاد بافت کالوس خارجی انجام می گیرد که آنرا التیام تماسی یا مستقیم نیز می نامند. این روند نیازمند محل های محکم دو قطعه شکسته شده به همدیگر می باشد و فشار بین دو قطعه ایجاد شود. از آنجائیکه حرکت در محل شکستگی وجود ندارد بنابراین سیگنال تولید کالوس ایجاد نمی شود بنابراین التیام با روند رمودلینگ ادامه می یابد و سیستم هاورس در محل شکستگی شروع به حرکت بین دو قطعه می کند و بدنبال اتصال این کانالها دو قطعه شکستگی هم اتصالی می یابند. مزیت التیام اولیه شکستگی به التیام کلاسیک این است که چون دو قطعه محکم به هم تثبیت شده اند استخوان توان تحمل وزن را دارد و اجازه می دهد که حیوان از اندامش استفاده کند. از معایب این روش این است که زمان لازم برای رمودلینگ طولانی است و ابزار تثبیتی را نمی توان زود هنگام خارج کرد (17). 3-3-2- سرعت التیام شکستگی: در حیوانات کوچک سرعت التیام شکستگی تحت تأثیر فاکتورهای زیر می باشد: 1-3-3-2- نوع استخوان درگیر: استخوان اسفنجی خونرسانی قویتر دارد و فعالیت سلولی بیشتری نسبت به استخوان کورتکس دارد بنابراین شکستگی که شامل اپی فیز یا متافیز استخوان باشد ترمیم سریعتری نسبت به دیافیز دارد. 2-3-3-2- نوع شکستگی: در شکستگی های متراکم شده و شکستگی های اسپیرال و مورب بلند ناحیه ای که به انتهای استخوان نزدیکتر است ترمیم سریعتری دارند. در شکستگی چند قطعه ای التیام به کندی انجام می گیرد که به علت خونرسانی ضعیف و بی ثباتی قطعات می باشد. در شکستگی های باز ممکن است عفونت در ناحیه باشد که مانع از التیام مناسب در ناحیه می شود و التیام با تأخیر انجام می گیرد (17). 3-3-3-2- سن بیمار: اتصال اولیه و بازسازی محل شکستگی در حیوانات جوان سریعتر از حیوانات بالغ انجام می گیرد. 4-3-3-2- روش درمان: روش درمانی انتخاب شده هم سرعت التیام را دستخوش تغییر قرار می دهد. brinker اتصال بالینی استخوان را چنین تعریف می کند که در آن زمان می توان تثبیت کننده محل شکستگی را خارج کرد. جدول 1-1- نشان دهنده این زمان در سگ می باشد. جدول 1-1- زمان رسیدن به اتصال بالینی در شکستگی ها(10). سن حیوان گچ گیری، تثبیت خارج اسکلتی، پین گذاری تثبیت با پلاک زیر 3 ماه 3-2 هفته 1 ماه 6-3 ماه 6-4 هفته 3-2 ماه 12-6 ماه 8-5 هفته 5-3 ماه بالای 12 ماه 16-7 هفته 12-5 ماه 5-3-3-2- بیماریهای عمومی شده: بیماریهای همزمان مثل دیابت، بیماری کوشینگ، نارسائی های تغذیه ای و سوء هاضمه همه باعث تأخیر در التیام شکستگی می شوند. 4-3-2- انواع تحریک کننده های روند التیام شکستگی ها: اکثر شکستگی ها التیام می یابند بدون هیچ مشکلی ولی امروزه در جهت بهبودی روش التیام شکستگی و در مواردی که التیام به تأخیر افتاد، یا اصلا" اتصالی صورت نگرفت از یکسری روش های بیولوژیکی و بیوفیزیکی استفاده می کنند تا سرعت التیام را بهبود بخشند. روشهای بیولوژیکی عبارتند از: استفاده از گرافتهای استخوانی، استفاده از فاکتورهای رشد به شکل موضعی و عمومی. روش های بیوفیزیکی هم عبارتند از: استفاده از میدان مغناطیسی، اولتراسونوگرافی با تراکم نبض پائین. 1-4-3-2- استفاده از گرافتهای استخوانی: از گرافتهای استخوانی برای سرعت بخشیدن به روند التیامی در موارد التیام تأخیری، عدم اتصالی، اوستئوتومی ها، آرترودزیس و شکستگی های چند قطعه ای و جایگزین کردن قطعات توموری استخوان استفاده می شود (18). گرافتهای استخوانی غنی از سلولهای استخوان ساز و موادی دارند که استخوانسازی را در محل تحریک می کنند و همچنین داربستی در محل شکستگی مهیا می سازد که عروق خونی و سلولهای استئوبلاست در آن نفوذ و حرکت می کنند . گرافتهای استخوانی سه نوع اتوگرافت ، آلوگرافت و زنوگرافت می باشند که استفاده از اتوگرافت محدودیتهایی دارد که میزان برداشت از استخوان خودی محدود است و میزان زیادی نمی توان برداشت. علاوه بر آن در محل برداشت احتمال بروز عفوت و عارضه بعدی وجود دارد از اینرو از آلوگرافت یعنی استخوان حیوان دیگر در همان گونه استفاده می شود که به شکل تازه فریز شده یا فریز استفاده می کنند ولی همیشه خطر پس زدن ایمنی در این حالت وجود دارد و همچنین ممکن است که بیماری عفونی از حیوان دهنده به گیرنده منتقل شود (29). زنوگرافت استخوانی در واقع پیوند استخوان از یک حیوان دهنده به یک حیوان دیگر از گونه های مختلف می باشد که بیشتر از استخوان گاو استفاده می کنند (28). 2-4-3-2- فاکتورهای رشد: مطالعات زیادی در زمینه تأثیر فاکتورهای رشد در فیزیولوژی و التیام استخوان انجام گرفته است. بیشتر مطالعات هم روی اثر این فاکتورها در التیام شکستگی استخوانهای سگ صورت گرفته است. فاکتورهای رشد موثر در التیام عبارتند از: 1-2-4-3-2- سوماتوتروپین و فاکتور رشد شبیه انسولین : سوماتوتروپین و فاکتور رشد شبیه انسولین در همکاری با یکدیگر باعث تحریک التیام شکستگی و شکل گیری استخوان می شوند. 2-2-4-3-2- transforming growth factor ? (tgf?): این فاکتور رشد اثر مستقیمی روی التیام دارد، این فاکتور در پرولیفراسیون سلولی، تمایز سلولی و سنتز ماتریکس نقش موثری دارد. وجود tgf? در صفحه رشد و کندروسیتهای مفصلی قبلا" به اثبات رسیده است(41). تأثیر tgf? روی افزایش سرعت التیام استخوان در خرگوش هم به اثبات رسیده است(33). 3-2-4-3-2- پروتئین های مورفوژنیک استخوان (bmp): bmp نقش موثری بر روی تبدیل سلولهای مزانشیمی به کندروبلاستها و استئوبلاستها دارند (31). در واقع bmp باعث القاء استخوانسازی می شود و امروزه در صفحه رشد جنین انسان و موش صحرایی وجود bmp نوع 7 و 2 به اثبات رسیده است ک باعث شکل گیری سریع استخوان در جنین های در حال رشد می باشد (3). در مقادیر زیادی هم در ماتریکس استخوانی این فاکتور رشد یافت می شود (11). 4-2-4-3-2- فاکتور رشد فیبروبلاستیک : مقادیر حائز اهمیتی از این فاکتور رشد در استخوان وجود دارد. نشان داده شده که این فاکتور در آنژیوژنزیز و تقسیم میتوزی سلولهای مزانشیمال نقش دارد. مطالعات زیادی انجام گرفته و نقش این فاکتور در التیام شکستگی به اثبات رسیده است (37). 5-3-2- انواع گرافتهای استخوانی: امروزه از پیوند استخوان در ارتوپدی دامپزشکی به خوبی استفاده می کنند. براساس نوع استخوان پیوندی گرافتها را تقسیم می کنند که عبارتند از: ?استخوان پیوندی اسفنجی ?استخوان پیوندی متراکم یا کورتیکال ?استخوان پیوندی اسفنجی - متراکم ممکن است گرافتها را براساس منشأ آنها اسم گذاری کنند: ?آتوگرافت ?آلوگرافت ?زنوگرافت عملکرد و وظیفه های بیولوژیکی پیوندهای استخوانی می تواند به شکل های: استئوژنز؛ القاء استخوانسازی، هدایت استخوانسازی و حمایت ساختاری باشد. البته این وظایف بسته به نوع پیوند دستخوش تغییر می باشد. مثلا" در پیوند استخوان اسفنجی خودی هر چهار وظیفه فوق به نحو احسن انجام می گیرد (1). 1-5-3-2- موارد استفاده از پیوندهای استخوانی اسفنجی خودی : • در مدیریت شکستگی های چند تکه ای جهت پر کردن خلل و فرج شکستگی ها از پیوند استخوانی. • درمان موارد جوش خوردگی تأخیری یا عدم جوش خوردگی های شکستگی استخوان. • در موارد استئومیلیت از پیوندها استفاده می گردد. • در ایجاد آنکیلوز مفصل یا اتصال مفصلی استفاده می شود. • جهت اتصال ستون فقرات استفاده می شود. • در پر کردن نقایص استخوانی بزرگ ناشی از تومورها و نئوپلاسم ها از پیوند استخوانی بهره می جویند (5). 1-1-5-3-2- نحوه برداشت استخوان اسفنجی خودی جهت پیوند: قبل از عمل بایستی از محل برداشت استخوان خودی طرح ریزی کرد و محل دقیق آن باید تعیین گردد. متداولترین محلهایی که می توان بافت استخوانی اسفنجی خودی برداشت نمود عبارتند از: - بخش فوقانی استخوان بازو (رهیافت قدامی - جانبی) - بخش فوقانی استخوان ران (رهیافت جانبی) - بخش فوقانی درشت نی (رهیافت داخلی) - بال ایلئوم (رهیافت پشتی - جانبی) بایستی در نظر داشت که میزان برداشت شده استخوان اسفنجی خودی جهت پیوند محدودیت دارد و در مواردی که به میزانهای زیادی نیاز است نمی توان از این نوع پیوند استخوانی استفاده کرد (14). 2-5-3-2- پیوند استخوانی متراکم یا کورتیکال: از پیوند استخوانی کورتیکال در موارد شکستگی های چند تکه ای شدید که قطعات از بین رفته یا در مواردی که تومور باعث از بین رفتن بخش حجیمی از استخوان شده استفاده می شود. این نوع پیوند فقط باعث هدایت استخوانسازی می شود و یک بستری جهت رشد سلولهای استخوانساز مهیا می سازد. لازم به ذکر است که این نوع پیوند نیاز به تثبیت سفت و محکم دارد و در موارد عفونت نمی توان از این نوع پیوند استفاده کرد (14). 1-2-5-3-2- محل های برداشت گرافتهای کورتیکال خودی: یک قطعه بزرگ از استخوان اولنا را بدون اینکه در عمکلرد اندام تداخل ایجاد شود می توان برداشت و بعنوان پیوند خودی استفاده کرد. از استخوان دنده و بال ایلئوم هم می__توان استفاده کرد که هم حاوی بافت استخوانی اسفنجی هستند و هم حاوی بافت استخوانی متراکم می باشند و می توان از فواید هر دو نوع پیوند استفاده کرد (5). 3-5-3-2- پیوند استخوانی کورتیکال آلوگرافت: مهمترین عیب برداشت استخوان کورتیکال خودی این است که در حیوان باید دو تا عمل انجام گیرد و میزان استخوان بدست آمده هم محدودیت دارد از اینرو برای برطرف کردن چنین مشکلی از پیوند استخوانی غیر خودی براحتی می توان استفاده کرد البته ممکن است که واکنش های ایمنی به این پیوند باعث بروز مشکلاتی شوند ولی بافت پیوندی آلوگرافت به مرور با استخوان خودی جایگزین می شود و نقیصه پر می گردد. نشان داده شده که در استفاده از آلوگرافت کورتیکال تازه و فریز شده اختلاف کمتری در طول مدت التیام وجود دارد البته پیشنهاد شده که آنتی ژنسیتی آلوگرافت فریز شده کاهش می یابد (29). 1-3-5-3-2- نحوه جمع آوری آلوگرافت: آلوگرافتها را می توان از حیوان معدوم شده برداشت نمود، البته باید تحت شرایط کاملا" آسپتیک این عمل صورت گیرد و بافتهای نرم و پریوستئوم آن باید کاملا" جداسازی گردد (29). استخوان برداشت شده را می توان در دمای 20- درجه سانتیگراد و به شکل فریز عمیق نگه داشت و هر موقع لازم شد استفاده نمود. البته توصیه شده که استفاده از این نوع گرافتها بعد از 4 هفته انجام گیرد زیرا نشان داده شده است که در طول 4 هفته محتوی پروتئین آلوگرافت طی فریز شدن کاهش می یابد و در نتیجه آنتی ژنسیتی آن هم کاسته می شود. از نوع آلوگرافتهای فریز شده تا 2 سال می توان استفاده کرد. برای برداشت و نگهداری آلوگرافت دو روش وجود دارد: الف) می توان نمونه استخوانی را تحت شرایط استریل برداشت نمود و در 20- درجه سانتیگراد نگهداری کرد. ب) می توان نمونه استخوانی را به شکل غیراستریل خارج نمود و به مدت 24-12 ساعت خشک کرد سپس داخل لوله های پلی اتیلنی قرار داد و جهت استریل کردن آنها از گاز اتیلن اکساید 84% به مدت 12 ساعت استفاده نمود. هوادهی به مدت 24 ساعت لازم است و در دمای اتاق یا دمای 20- درجه سانتی گراد نگهداری نمود البته نگهداری در حالت فریز مانع از دهیدراسیون استخوان و از دست رفتن خاصیت مکانیکی استخوان می شود (17). 4-5-3-2- استفاده از پیوند استخوانی زنوگرافت: امروزه از استخوانهای گاو کشتار شده بعنوان زنوگرافت استفاده می کنند و تمام مراحل برداشت و نگهداری و استفاده از آن مثل آلوگرافت است (28). ? فصــل ســوم 1-3 مواد و روش کار 1-1-3- حیوانات مورد استفاده: در این مطالعه از. 12 عدد خرگوش نژاد سفید نیوزلندی نر به وزن تقریبی 2 کیلوگرم و با سن 5/1 تا 2 سال انتخاب شدند و به دو گروه 6 تایی به شکل تصادفی تقسیم شدند و در قفس های انفرادی به ابعاد cm60× cm50 × cm50 قرار داده شدند. تک تک خرگوش ها به شکل زیر جلدی داروی ضد انگل آیورمکتین (تولید شرکت رازک) با دوز 2/0 میلی گرم بر کیلوگرم برای پاکسازی انگل های خارجی و انگل های داخلی کرم های گرد (به غیر از کرمهای کبدی و سستودها) دریافت کردند. خرگوش های مورد مطالعه برای اینکه به شرایط جدید محیطی عادت کنند و هیجانشان از بین برود بمدت 15 روز علوفه خشک (یونجه خشک) به مقدار مساوی دریافت می کردند. 2-1-3- مواد مورد استفاده: 1- آیورمکتین، 2- علوفه خشک 3- داروی آنتی بیوتیک پنی سیلین، استرپتومایسین، 4- یک عدد گوساله جنینی، 5- نخ بخیه جذب شونده ویکریل، 6- نخ جذب نشونده، 7- دستکش جراحی استریل، 8- داروی کتامین، زایلازین، دیازپام، آسپرومازین، 9- پماد بتادین، 10- عکس رادیوگرافی کوچک، 11- فرمالین، 12- چسب لوکوپلاست، 13- بانداژ . 3-1-3- وسایل مورد استفاده: 1- ست جراحی عمومی، 2- ست جراحی ارتوپدی، 3- اره استخوان بر برقی، 4- دستگاه رادیولوژی. 4-1-3- روش کار: الف - آماده سازی پودر صفحه رشد دمیزاله شده گوساله جنینی ابتدا گوساله جنینی از کشتارگاه تهیه شده و تمامی استخوانهای بلند گوساله به شکل کاملاً استریل از بافتهای نرم جدا شده و خارج می گردند. تمامی صفحات رشد فوقانی و تحتانی استخوانهای بلند با اره برقی برش خورده و خارج می گردند. دمینراله کردن صفحات رشد خارج شده طبق روش دمینراله کردن استخوان توسط ردی و هاگینس انجام می گیرد(40). صفحات رشد با آب مقطر استریل شتسشو داده شده و آبکش می گردند سپس در اتانول 95% به مدت 15 دقیقه و 3 بار شستشو داده می شوند. بعد از این مرحله به مدت 15 دقیقه داخل اتر قرار داده می شوند. نهایتاً یک شبانه روز در معرض هوا خشک می شوند. صفحات رشد خشک و تمیز شده آسیاب شده و سپس با اسید کلریدریک 6/0 نرمال سه مرتبه و به مدت 1 ساعت دمینراله می شوند (50 میلی لیتر اسید بر هر گرم از صفحه رشد). پودر حاصله با آب مقطر استریل چندین بار آبکشی می شوند تا ph به 5/3 یا بالاتر برسد. سپس سه مرتبه با اتانول 95% و یک مرتبه با اتر آبکشی می شوند. پودر صفحه رشد حاصله در معرض هوا خشک شده و داخل بسته های پلاستیکی در دمای 4 درجه سانتی گراد تا زمان استفاده نگهداری می شوند. تمامی مراحل در شرایط استریل انجام می گیرد فقط آسیاب کردن در شرایط غیراستریل می باشد که جهت اطمینان از عدم آلودگی یک نمونه کشت نیز داده خواهد شد. ب- روش جراحی: کاشت پودر صفحه رشد در نقیصه استخوانی در خرگوش مطالعه روند التیام استخوان توصیه شده است که در حیوان خرگوش به جای موش صحرایی انجام می گیرد زیرا سیستم هاورسین استخوانهای بلند خرگوش شبیه به انسان است و مدل خوبی برای انجام مطالعات التیامی شکستگی ها محسوب می شود (38). خرگوش ها با داروی آسپرومازین به میزان mg/kg02/0 آرام بخشی داده می شدند و با ترکیب داروی کتامین (به میزان 40 میلی گرم بر کیلوگرم داخل عضلانی) و زایلازین (به میزان 5 میلی گرم بر کیلوگرم داخل عضلانی) و دیازپام (4 میلی گرم بر کیلوگرم داخل عضلانی) بی هوش می شدند. دست راست و چپ به شکل تصادفی تراشیده شده و آماده سازی استریل برای جراحی می شدند. بعد از شان گذاری برش پوست بر روی استخوان ساعد ایجاد شده و استخوان ساعد در قسمت میانی مشخص شده و در معرض دید قرار می گرفت. با استئوتوم برقی برش عرضی داده شده و قطعه ای به طول دو برابر عرض استخوان خارج می شد. (8) (تصویر 1-2). تصویر 1-2- برداشت قطعه از استخوان رادیوس (دو برابر عرض استخوان) گروه i : در 6 خرگوش نقیصه ایجاد شده با پودر صفحه رشد پر خواهد شد گروهii : در 6 خرگوش نقیصه با هیچ ماده ای پر نشده و بعنوان گروه کنترل می باشد. بعد از اینکه نقیصه استخوانی با پودر پر گردید عضلات بخیه شدند و پوست به شکل زیر جلدی و با نخ ویکریل دو صفر بخیه می شدند. بعد از اینکه خرگوش ها کاملا" از بیهوشی برمی گشتند در قفس بدون تثبیت خارجی رها می شدند. تمامی خرگوشها به مدت 5 روز و روزانه یکبار بعد از عمل پنی سیلین با دوز 000/40 واحد بین المللی و استرپتومایسین 12 میلی گرم بر کیلوگرم تزریق عضلانی شدند. 5-1-3- ارزیابی بالینی: هر روز خرگوش ها مورد ملاحظه و مشاهده قرار می گرفتند و از نحوه استفاده از دست، وزن گذاری اطلاع کسب می شد. هر گونه زخم های موضعی، التهاب و یا عدم ترمیم مورد توجه قرار می گرفتند. 6-1-3- ارزیابی رادیوگرافیکی: رادیوگرافها از دست خرگوشها بلافاصله بعد از عمل و در روزهای14، 28 ،42و60. در دو نمای جانبی و قدامی - خلفی رادیوگرافها تهیه می شدند. فاصله فیلم از منبع اشعه x حدود 70 سانتی متر و دستگاه رادیوگرافی با 45 کیلو ولت(kv) و20 میلی آمپر بر ثانیه (mas) تنظیم گشته بود: برای ارزیابی و درجه بندی رادیوگرافهای تهیه شده از سیستم درجه بندی تغییر شکل یافته lane و sandhu استفاده گردید که به شرح زیر است (جدول 1-2). جدول 1-2: سیستم درجه بندی برای رادیوگرافها به روش تغییر شکل یافته lane و sandhu(32). (bone formation) شکل گیری استخوان درجه هیچ نشانه ای از شکل گیری استخوان 0 شکل گیری استخوان و پر شدن 25% نقیصه 1 شکل گیری استخوان و پر شدن 50% نقیصه 2 شکل گیری استخوان و پر شدن 75% نقیصه 3 شکل گیری استخوان و پر شدن 100% نقیصه 4 union جوش خوردگی (فوقانی و تحتانی) عدم جوش خوردگی 0 احتمالا" جوش خوردگی 1 جوش خوردگی کامل 2 remodeling بازسازی هیچ نشانه ای از بازسازی 0 نشانه های صعیف بازسازی 1 بازسازی کامل 2 7-1-3- ارزیابی هیستوپاتولوژی: در روز 60 تمامی خرگوش ها به روش انسانی با تزریق داروی فنوباربیتال با دوز زیاد به شکل تزریق داخل قلبی معدوم شدند. از هر گروه 3 نمونه برای ارزیابی هیستوپاتولوژی برداشته و داخل فرمالین 10% قرار داده شد و برای آزمایش ارسال گشت. نمونه ها از بافت نرم و عضلات تمیز گشته و به روش استفاده از اسیدهای آلی و بمدت 4 روز کلسیم زدایی انجام گرفت. با دستگاه میکروتوم برش های طولی و عرضی از محل پیوندها به قطر 5میکرون انجام شد و با رنگ آمیزی eosin hematoxylin & رنگ آمیزی شدند و زیر میکروسکوپ نوری مورد مطالعه قرار گرفتند. در ارزیابی هیستوپاتولوژی از روش heiple برای درجه بندی مطابق جدول 2-2 استفاده شد (26). جدول 2-2: سیستم درجه بندی ارزیابی هیستوپاتولوژی نمونه ها به روش heiple. union جوش خوردگی درجه هیچ نشانه از جوش خوردگی 0 جوش خوردگی فیبروزی 1 جوش خوردگی استئوکندرال 2 جوش خوردگی استخوانی 3 سازماندهی کامل بدنه استخوان 4 cancellous bone استخوان اسفنجی عدم فعالیت سلول استخوانی 0 شکل گیری ناقص استخوان جدید 1 شکل گیری فعال استخوان جدید 2 دوباره سازماندهی شدن استخوان اسفنجی 3 دوباره سازماندهی شدن کامل استخوان اسفنجی 4 cortical bone استخوان متراکم عدم وجود 0 تظاهر ناقص 1 در حال شکل گیری 2 سازماندهی شدن به میزان زیاد 3 شکل گیری کامل 4 marrow مغز استخوان هیچ موردی از مغز استخوان در محل قطع شده 0 شروع به ظاهر شدن 1 وجود در بیش از نصف نقیصه 2 کلونیزه شدن کامل با مغز قزمز استخوان 3 مغز استخوان چربی بالغ شده 4 8-1-3- تجزیه و تحلیل آماری: ابتدا نتایج بدست آمده بوسیله آزمون آماری kruskal-wallis non parametric anova مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت زمانی که ارزش p کمتر از 05/0 می شد دوباره با آزمون آماری mann-whitney u test مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار می گرفتند در این آزمون اگر مقادیر کمتر از 05/0 (05/0p<) می شدند، از نظر آماری معنی دار تلقی می شدند. برای انجام تستهای آماری از نرم افزار spss استفاده شد. فصـل چهارم نتایج 1-4- نتایج: 1-1-4- ارزیابی بالینی: خرگوش ها در تمامی گروهها تا روز 4 در ناحیه جراحی تورم و التهاب داشتند و حین وزن گذاری کمی لنگش داشتند ولی بعد از 4 روز در ناحیه جراحی هیچگونه التهاب و تورم و عفونت و درد مشاهده نشد و وزن گذاری خرگوشها طبیعی بود. 2-1-4- ارزیابی رادیوگرافیکی: ارزیابی رادیوگرافیکی روند التیام دردو گروه با پودر صفحه رشد و بدون پودر صفحه رشد در روزهای14، 28، 42 و56 انجام پیوند و درجه بندی از نظر شکل گیری استخوان، میزان جوش خوردگی فوقانی و تحتانی و شکل پذیری دوباره استخوان (بازسازی) صورت گرفت. 1-2-1-4 شکل گیری استخوان حدود 25 درصد شکل گیری استخوان در گروه i در روز 14 مشاهده شد که در روز 28 بین 25 تا 50 درصد و در روز 42 بین 50 تا 75 درصد شکل گیری استخوان مشاهده شد. در گروه ii از روز 14 تا 42 میزان شکل گیری استخوان بین 25 تا 50 درصد مشاهده شد. از روز 14 تا 42 هیچگونه تفاوت آماری در تجزیه و تحلیل آماری مشاهده نشد. ولی میزان شکل گیری استخوان در روز 42 در گروه i بیشتر از گروه ii بود. در روز 56 اختلاف معنی داری از نظر استخوان سازی بین گروه i و گروه ii مشاهده شد (p<0/05). در روز 56 شکل گیری استخوان در گروه i بیشتر و قوی تر از گروه ii بوده است (جدول 4-1، رادیوگراف 4-1). جدول 4-1- نتایج رادیوگرافیک مربوط به شکل گیری استخوان در فواصل زمانی مختلف روزهای بعد از عمل (حداکثر-حداقل)میانه pa گروه i (5 عدد) گروه ii (5 عدد) 14 (2-0) 1 (1-0) 0 16/0 28 (3-1) 2 (1-0) 1 045/0 42 (3-1) 3 (2-0) 1 037/0 56 b(4-3) 3 (2-1) 2 006/0 a kruskal-wallis non parametric anova b p= 0.008 (compared with group ii by mann-whitney u test) 2-2-1-4 جوش خوردگی استخوان میزان جوش خوردگی استخوان بخش فوقانی و تحتانی از نظر آماری اختلاف معنی داری بین گروه i و گروه ii وجود نداشت ولی مقادیر عددی میزان جوش خوردگی در گروه i بیشتر از گروه ii بوده است (جدول 4-2 و 4-3، رادیوگراف 4-1). جدول 4-2- نتایج رادیوگرافیک مربوط به جوش خوردن فوقانی استخوان در فواصل زمانی مختلف روزهای بعد از عمل (حداکثر-حداقل)میانه pa گروه i (5 عدد) گروه ii (5 عدد) 14 (2-0) 1 (1-0) 0 41/0 28 (2-1) 1 (1-0) 1 058/0 42 (2-1) 2 (2-0) 1 118/0 56 (2-1) 2 (2-0) 1 054/0 a kruskal-wallis non parametric anova جدول 4-3- نتایج رادیوگرافیک مربوط به جوش خوردن تحتانی استخوان در فواصل زمانی مختلف روزهای بعد از عمل (حداکثر-حداقل)میانه pa گروه i (5 عدد) گروه ii (5 عدد) 14 (1-0) 1 (1-0) 0 22/0 28 (2-1) 1 (1-0) 1 09/0 42 (2-1) 2 (2-1) 1 07/0 56 (2-1) 2 (2-1) 1 07/0 a kruskal-wallis non parametric anova 3-2-1-4 بازسازی استخوان در روز 14 و 28 بعد از عمل هیچ نشانه ای از بازسازی در محل ایجاد نقیصه استخوانی مشاهده نشد. در روز 42 بعد از عمل در تعدادی از خرگوش های گروه i و گروه ii بازسازی استخوان مشاهده شد ولی اختلاف معنی دار آماری بین دو گروه وجود نداشت و روز 56 بعد از عمل 75 تا 100 درصد بازسازی در محل نقیصه در گروه i دیده می شد که در روز 56 بعد از عمل اختلاف معنی دار آماری بین گروه i و گروه ii مشاهده شد (p<0/05) (جدول 4-4، رادیوگراف 4-1) جدول 4-4- نتایج رادیوگرافیک مربوط به بازسازی (remodelling) استخوان در فواصل زمانی مختلف روزهای بعد از عمل (حداکثر-حداقل)میانه pa گروه i (5 عدد) گروه ii (5 عدد) 14 (0-0) 0 (0-0) 0 1 28 (0-0) 0 (0-0) 0 1 42 (2-1) 2 (1-0) 1 031/0 56 b(2-1) 2 (1-0) 1 015/0 a kruskal-wallis non parametric anova b p= 0.032 (compared with group ii by mann-whitney u test) رادیوگرافهای 4-1 بترتیب در روزهای 14، 28، 42 و 56 از محل پیوند در گروه با پودر صفحه رشد گوساله جنینی و گروه بدون پودر صفحه رشد رادیوگراف تهیه شد. (a) روز14 بدون پودر (b) روز 14 با پودر، (c) روز28 بدون پودر (d) روز 28 با پودر، (e) روز42 بدون پودر (f) روز 42 با پودر، (g) روز56 بدون پودر (h) روز 56 با پودر. 3-1-4- نتایج حاصله از هیستوپاتولوژی نمونه ها: 56 روز بعد از عمل نمونه های پیوندی خارج شده و جهت ارزیابی هیستوپاتولوژیکی ارجاع داده شدند. در ارزیابی هیستوپاتولوژیکی میزان جوش خوردگی، شکل گیری استخوان متراکم، شکل گیری استخوان اسفنجی و شکل گیری مغز استخوان براساس سیستم درجه بندی heiple و همکاران مورد ارزیابی قرار گرفتند (25). در ارزیابی هیستوپاتولوژیکی هیچگونه نشانه ای از التهاب و عفونت در دو گروه مشاهده نشد. از نظر جوش خوردگی استخوان اختلاف آماری معنی داری بین گروه i و ii دیده می شد که میزان جوش خوردگی استخوان گروه i بیشتر و قوی تر از گروه ii بوده است. از نظر شکل گیری استخوان متراکم اختلاف معنی داری بین دو گروه مشاهده نشد. شکل گیری استخوان اسفنجی نیز بین دو گروه اختلاف معنی داری وجود نداشت ولی مقادیر عددی مربوط به شکل گیری استخوان اسفنجی در گروه i نسبت به گروه ii بیشتر بوده و حاکی از قوی بودن شکل گیری استخوان اسفنجی در گروه i می باشد. 56 روز بعد از عمل شکل گیری مغز استخوان به شکل معنی داری در گروه i بیشتر و مطلوب تر از گروه ii می باشد. در گروه بدون پودر صفحه رشد استخوان ترابکولی نابالغ و نازک مشاهده شد. در گروه با پودر صفحه رشد میزان شکل گیری استخوان اسفنجی ، استخوان متراکم بالغ و شکل گیری مغز استخوان قابل توجه بوده و استخوان شکل گرفته کیفیت بهتری داشته است (جدول 5-4، تصاویر 4-2). جدول 4-5 ارزیابی هیستوپاتولوژی در محل شکل گیری استخوان معیارهای هیستوپاتولوژی (حداکثر-حداقل)میانه pa گروه i (5 عدد) گروه ii (5 عدد) جوش خوردگی استخوان b (4-2) 3 (2-1) 1 013/0 استخوان متراکم (4-2) 3 (3-2) 2 118/0 استخوان اسفنجی (4-2) 3 (3-1) 2 049/0 مغز استخوان c(4-2) 3 (2-1) 1 013/0 a kruskal-wallis non parametric anova b p= 0.016 (compared with group ii by mann-whitney u test) c p= 0.016 (compared with group ii by mann-whitney u test) تصاویر 4-2 (a) در گروه بدون پودر صفحه رشد به استخوان ترابکولی نابالغ و نازک توجه شود. در گروه با پودر صفحه رشد میزان شکل گیری استخوان اسفنجی ، متراکم بالغ و شکل گیری مغز استخوان قابل توجه بوده و استخوان شکل گرفته کیفیت بهتری داشته است (b, c و d). فصـل پنجم 1-5- بحـث و نتیجه گیری در این پایان نامه پیوند پودر صفحه رشد گوساله جنینی بر روی مدل حیوانی خرگوش انجام گرفت. استخوان انتخاب شده جهت مقایسه پیوندها در خرگوش استخوان ساعد می باشد زیرا با برداش