بررسی اثر بره موم (propolis)در کنترل دفعات عود بیماران مبتلا به استوماتیت آفتی راجعه

آفت راجعه یکی از شایعترین ضایعات مخاط دهان است که شیوع متغیری بین 50-5 % برای آن گزارش شده است. (1،2،3)درد و سوزش و عودهای مکرر آفت دهانی باعث مراجعه بیمار به پزشک و جستجوی راهکار درمانی مناسب برای آن می شود. در این میان افرادی که مکرراً دچار زخمهای عود کننده آفتی می شوند دارای اهمیت بیشتری هستند. چه بسا که گاه درد ناشی از این ضایعات که به علت عودهای مکرر همیشه در دهان حضور دارند با غذا خوردن، صحبت کردن، بلع و زندگی بیمار تداخل می کند. (4،5) علت دقیق بروز زخمهای آفتی ناشناخته است ولی عوامل متعددی را در ایجاد آن دخیل می دانند. در بیشتر بیماران، آفت یک وضعیت ایدیوپاتیک می باشد. اصلی ترین عوامل ایجاد کننده آفت عبارتند از: 1- استعداد ژنتیکی 2- کمبود عناصر خونی 3- داروها 4- آلرژی نسبت به برخی مواد غذایی 5- عفونت با ویروس hiv 6- اختلالات ایمونولوژیک 7- عوامل موضعی مثل تروما و سیگار. در بیشتر تحقیقات اختلالات ایمونولوژیک متعاقب تحریک آنتی ژنیک و تخریب بافتی به واسطه ایمنی سلولی، در زمینه پاتوژنز آفت اثبات شده است. (6) زمانی که تمام عوامل فوق را در ترکیب با یکدیگر در نظر بگیریم می توانیم علت بروز آفت را به 3 دسته کلی تقسیم کنیم: 1- به هم خوردن تنظیم سیستم ایمنی (immune dysregulation) 2- کاهش ضخامت مخاط 3- افزایش اکسپوژر آنتی ژنیک (7) از آنجایی که اتیولوژی آفت کاملاً مشخص نمی باشد لذا درمانهای مختلفی برای آن مطرح شده است. اکثر درمانهای به کار رفته به صورت علامتی و بر مبنای کاهش درد و علائم بیمار می باشد در این بین درمانهایی هم برای کاهش دفعات عود زخمها که از شکایات غالب بیماران مبتلا به آفت می باشند به کار رفته است. از جمله این درمانها می توان به استفاده کورتیکواستروئیدها (8)، کلشی سین (9)، ویتامین c (10) و ویتامین b12 (11)، بره موم(12) اشاره کرد. امروزه اقبال بیماران به سوی درمان با استفاده از مواد طبیعی و کم خطر می باشد که در این بین بره موم حائز اهمیت است. بره موم یا propolis یک ماده رزینی به صورت مخلوطی از صمغ درختان مختلف است که توسط زنبور عسل با موم، گرده گل و ترشحات آمیخته و جهت کنترل عفونت و حفظ کندو با بستن خلل و فرج کندو از عوامل خارجی ترشح می شود . (13) از این ماده در طب سنتی استفاده های فراوانی شده و آنالیز شیمیایی آن نشان از حضور بیش از 300 نوع ماده دارد. بره موم حاوی 50% رزین ،30 % موم،10% روغن های ضروری و 5%پولن و 5% سایر مواد ارگانیک می باشد.مواد ارگانیک شامل ترکیبات فنلیک ،استرها ،فلاونوئیدها ،ترپان ،بتااستروئیدها ،آلدئید آروماتیک ،الکل ،سسکوئیترپان و استیل بن ترپان است. کافئیک اسید فنیل استر(cape) جزفعال بیولوژیک بره موم است که باعث وجود خصوصیات مهمی مثل جلوگیری ازآپوپتوز،متاستاز و حساسیت سلولهای سرطانی به اشعه درمانی می شود.(14) ترکیبات فنلیک در انواع مختلف خود ماده اصلی برای وجود خواصی مثل آنتی اکسیدان،آنتی باکتریال،آنتی ویرال،ضدالتهاب و محافظ قلب هستند.این ترکیبات فنلی نقطه جوش بالاداشته،غیر قابل انحلال،بدون بو،و بدون رنگ هستند ولی امکان تغییر رنگ آن بخصوص بعد از اکسیده شدن وجود دارد. (14) ترکیبات موجود درعسل و سایر محصولات کندو مثل بره موم که باعث وجود خواص آنتی اکسیدانی هستند شامل: قند،آمینواسید و پروتئینها، کاروتن، ترکیبات فنلیک و فلاونوئیدها،اسید اسکوربیک،اسیدهای ارگانیک می باشند،که از این بین مهمترین آنها ترکیبات فنلیک و فلاونوئیدها هستند. مطالعات بسیاری جهت بررسی اثر بره موم بر استرپتوکک موتانس، قارچها و سایر میکروارگانیسمهای دهان انجام شده که در تمام آنها اثر قابل توجهی گزارش شده است.(15) در طی 30 سال اخیر بسیاری تحقیقات حاکی از اثرات ضدالتهابی عسل و بره موم بوده اند که بیشترین اثر مربوط به گالانژین است که از فعالیت cox بخصوص2 coxو لیپواکسیژناز ممانعت می کند.ماده دیگر cape است که مکانیسم آن مربوط به ممانعت از آزادسازی اسید آراشیدونیک از غشای سلول است که خود باعث سرکوب cox1,2 می شود.کریسین ماده ای از خانواده فلاونوئیدهاست که با سرکوب اثرات پیش التهابی cox 2 باعث بروز خواص ضدالتهابی می شود. (14)از طرف دیگر فلاونوئیدهایی مثل کمفرول،کوئرستین،هرسپتین و نارنجین که دو ماده اخیر بیشتر در عسل شکوفه درخت پرتقال دیده شده اند، با افزایش محتوای پروستاگلاندین مخاط و ممانعت از پراکسیداسیون چربی که باعث افزایش فعالیت گلوتاتیون پراکسیداز است باعث القا خواص ضد زخم می شود.(16) با توجه به مکانیسم مطرح شده جهت ایجاد زخمهای آفتی راجعه به نظر می رسد بره موم با داشتن ترکیبات ارگانیک خاص می تواند در کاهش عود و سرعت بهبودی زخمهای آفتی موثر باشد. بره موم حاوی فلاونوئیدهاست که با دارا بودن خاصیت ضد میکروبی سبب ضد عفونی شدن زخم آفتی و افزایش سرعت بهبود آن می شود همچنین وجود خاصیت آنتی اکسیدانی ترکیبات فنلیک عامل مهم دیگری در پیشگیری از زخم های آفتی راجعه است. (15) کریسین که خود از دسته فلاونوئیدهاست با خاصیت ضد التهابی خود می تواند در روند بهبودی زخمهای آفتی موثر باشد و سرانجام کوئرسیتین، هرپستین و نارنجین با القاء خاصیت ضد زخمی می توانند در پیشگیری از زخمهای آفتی نقش مفیدی داشته باشند. (16) با در نظر گرفتن تمام این خواص و طبیعی بودن بره موم و همچنین وجود تحقیقات بسیار اندک در مورد این ماده مفید برآن شدیم تا تحقیقی جهت بررسی اثر بره موم در کاهش دفعات عود زخمهای آفتی انجام دهیم با این هدف که استفاده از این داروهای کم عارضه بتواند در افزایش کیفیت زندگی افرادی که دارای عودهای مکرر هستند مثمر ثمر واقع شود. روش اجرای طرح: نوع مطالعه: این مطالعه از نوع کار آزمایی بالینی تصادفی شده سه سوکور (randomized clinical trial triple blind) بود که به مقایسه اثر قرصهای 500 میلی گرمی بره موم (propolis) تولید شرکت سورن تک توس- خراسان-ایران متشکل از بره موم ، ساکاروز ، لاکتوز و ماده چسبنده به نسبت 1 به 6 (1 قسمت بره موم و 6 قسمت مواد دیگر طبق فرمول سازنده) و دارونما تولید شرکت سورن تک توس- خراسان-ایران متشکل از ساکاروز ، لاکتوز و ماده چسبنده بدون بره موم با همان شکل و ابعاد پرداخت. جامعه آماری: در این مطالعه، بیماران مبتلا به استوماتیت آفتی راجعه از نوع مینور مراجعه کننده به بخش بیماریهای دهان دانشکده دندانپزشکی مشهد از تاریخ 90.6.15 تا تاریخ 90.10.15 شرکت داشتند.(با در نظر گرفتن معیارهای ورود و خروج) حجم نمونه و نحوه تعیین جامعه آماری : روش نمونه برداری دو مرحله ای بود. مرحله اول- مبتنی بر هدف. مرحله دوم- که تخصیص افراد به دو گروه مورد و شاهد بود به صورت تصادفی انجام شد. که در روش اجرا به آن اشاره شده است.با استفاده از نتایج مقاله nachun samet (12) حجم نمونه شامل 22 نفر شرکت کننده بود. معیارهای ورود به مطالعه و خروج از آن: معیارهای ورود: 1- تائید تشخیص بالینی آفت دهانی از نوع مینور 2-حداقل عود زخم آفتی ماهی یکبار بیشتر از 2 عدد در هر بار 3-حداقل فاصله زمانی 2 هفته از انجام درمانهای قبلی 4-مدت التیام خودبخودی زخمهای بیمار 2-1 هفته باشد. معیارهای خروج 1- بیماران مبتلا به آنمی (بر اساس نتیجه آزمایش cbc (h1) و نظر هماتولوژیست)، دیسکرازی های خونی، اختلالات سایکوز 2- عدم رضایت بیمار 3- بیماران باردار، شیرده، زیر 8 سال، سالمند و ناتوان 4- بیماران آفتی مبتلا به سندرم های وابسته: بهجت، سوئیت، و pfap 5- مصرف داروهای موثر بر روی سیستم ایمنی 6- آلرژی نسبت به بره موم روش اجرا : روش اجرا بدین صورت بود که پس از تائید تشخیص آفت دهانی بر اساس تاریخچه و نمای بالینی توسط متخصص بیماریهای دهان(مجریان طرح) و کسب رضایت نامه(ضمیمه) از بیماران اطلاعات فردی آنها اخذ گردید و بررسی سلامت عمومی آنها ( (review of system انجام شد. در جلسه اول محل، اندازه، تعداد و شدت درد زخم آفتی بر اساس معیار vas در فرم معاینه ثبت گردید. سپس برای همه بیماران در ویزیت اول آزمایش خون شامل ,tibc, si, cbc فریتین (جهت رد سایر علل زخم های آفتوز لایک و به خصوص آنمی) درخواست شد. پس از بررسی نتایج آزمایشات بیماران با شرایط زیر وارد مطالعه شدند. به جهت کاهش احتمال ریزش بیماران از همان ابتدا تصمیم بر آن شد که بیمارانی که همکاری ضعیفی در مراجعات منظم و پیگیری درمان دارند، از طرح حذف شده و سایر تدابیر درمانی که متناسب با شرایط آنها بود برای آنان انجام شود . پس از تعیین جامعه آماری، افراد به صورت تصادفی در دو گروه تجربی و درمانی قرار گرفتند .نحوه تخصیص تصادفی بودن بیماران بدین نحو بود که بیماران به ترتیب ورود به یکی از دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شدند که انتخاب اول با استفاده از سکه (شیر یا خط) صورت گرفت . بررسی علائم بیمار و تجویز دارو و تحلیل آماری به صورت blind انجام گردید بدین نحو که توسط همکار متخصصی غیر از معاینه کنندگان، نوع دارو به صورت تصادفی انتخاب و تجویز شد. آمارگر نیز از گروه های مورد مطالعه مصرف کننده دو دارو اطلاعی نداشت . این دو گروه به مدت حداقل 6 ماه تحت درمان قرار گرفتند . یک گروه از بیماران روزانه یک عدد قرص بره موم (propolis) را به صورت ناشتا و گروه دیگر نیز یک عدد قرص placebo به صورت ناشتا(از آن جهت که آنزیمهای معده سبب تخریب ریز مغذی های موجود در بره موم می شوند) دریافت نمودند. طی این 6 ماه معیارهای مورد نظر شامل: مدت زمان التیام هر زخم، تعداد دفعات عود ماهانه زخم ها، تعداد زخم آفتی در هنگام معاینه و در عرض یک ماه، اندازه زخم ها و میزان درد و سوزش مورد ارزیابی قرار گرفتند. اندازه زخمها با کولیس و شدت درد و سوزش بر اساس معیار vas ارزیابی شد . بیماران هر 2 هفته یکبار مورد معاینه قرار گرفتند . لازم به ذکر است که به جهت بهبود زخم آفتی در طول زمان و دوره متغیر بهبودی هر زخم آفت و گاهاً همکاری ضعیف بیماران جهت مراجعات با فاصله 2 هفته، ناچاراً به بیمار در جلسه اول آموزش لازم بدین نحو داده شد که: در طول 2 هفته، تعداد زخم های آفتی، محلشان و زمان شروع و بهبودی کامل آنها را یادداشت نماید تا در جلسه بعدی اطلاعاتی را که در این زمینه لازم است از دست نرود. از بیماران خواسته شد که: در طی این بررسی 6 ماهه، مصرف هر داروی دیگری را به اطلاع متخصص برسانند و از هر گونه تغییر در دوز داروی تجویز شده (کاهش، افزایش، قطع) خودداری کنند. روش تجزیه و تحلیل داده ها و بررسی آماری: ابتدا بیماران در دو گروه به لحاظ مشخصات دموگرافیکی با استفاده از روشهای معمول در آمار توصیفی شامل جداول، نمودارها و شاخص های آماری معرفی شدند سپس دو گروه را به لحاظ متغیرهای زمینه ای و مداخله گر مورد آزمون قرار دادیم. برای تجزیه و تحلیل از آزمون های آماری test, chi square, man withney, t-test wilcoxon استفاده کردیم. ملاحظات اخلاقی: این مطالعه به ثبت کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد رسید. به بیماران آگاهی کامل از روند اجرای طرح داده شد و فرم رضایتنامه توسط همه بیماران شرکت کننده تکمیل گردید. یافته ها: از میان کلیه مراجعه کنندگان به بخش بیماریهای دهان دانشکده دندانپزشکی مشهد در طی 4 ماه از شهریور ماه 1390 تا دی ماه 1390 تعداد 35 بیمار مبتلا به آفت دهانی مینور برای شرکت در این طرح تحقیقاتی انتخاب شدند.در نهایت با توجه به معیارهای ورود و خروج مطالعه و همکاری بیماران، 22 بیمار مشتمل بر 11 زن و 11 مرد با میانگین سنی 5.75±28.36 سال وارد پژوهش گردیدند و در کلیه جلسات کنترل تا انتها حضور یافتند. این بیماران در دو گروه تحت درمان با بره موم (تجربی) شامل 12 نفر و دارونما(کنترل) شامل 10 نفر مورد بررسی قرار گرفتند.(الگوریتم) نتایج حاصل از آنالیز آماری متغیر های مورد بررسی به شرح زیر ارائه می گردد: هر دو گروه تجربی و کنترل از نظر سن و جنس قبل از شروع درمان ،همگن بودند. همچنین در ابتدای مطالعه با توجه به نرمال بودن توزیع نمونه ها از نظر تعداد دفعات عود،تعداد زخمهای آفتی،میانه شدت درد و سوزش، مدت زمان بهبودی و اندازه زخمها(آزمون کولموگروف اسمیرنوف)آزمون t مستقل نشان دهنده عدم وجود اختلاف معنی دار بین دو گروه بود.(p>0.05) درگروه تجربی کاهش میانگین تعداد دفعات عود را از جلسه دوم بررسی داشتیم که به کمتر از میانگین 2.00 در یک ماه رسید و این کاهش میانگین تا انتهای درمان و در تمام جلسات بررسی حفظ شد. در گروه کنترل کاهش دفعات عود دیده نشد و میانگین دفعات عود در طی جلسات درمان به جز جلسه ششم بالای میانگین 2.00 در یک ماه بود. (جلسات بررسی برای تعداد دفعات عود ماهانه بود.)(جدول 1و نمودار1) با استفاده از آزمونt مستقل بین دو گروه تجربی و درمان در هر ماه بررسی، این اختلاف معنی دار نبود (p>0.05) به غیر از ماه چهارم بررسی که اختلاف بین دو گروه معنی دار بود. (p=0.006) مقایسه میانگین تعداد دفعات عود آفت دهانی طی دوره 6 ماهه مطالعه، در بین دو گروه درمانی بره موم و دارونما با آزمون t مستقل1.02±1.62 و 1.15±2.31 بود که از لحاظ آماری تفاوت معناداری را نشان دادند.(42p=0.0) بنابراین در مجموع ، در بین دو گروه، میانگین دفعات عود تا 54% کاهش یافت. در گروه تجربی کاهش معنا دار میانگین تعداد زخمها(2 p=0.0)، میانه شدت درد و سوزش(0.008z=)، میانگین مدت زمان بهبودی(0.004p=) و میانگین اندازه زخمها(001p=0.) را از جلسه دوم بررسی داشتیم. در گروه کنترل هیچکدام از شاخصه های فوق کاهش معنا داری را نشان ندادند.(p>0.05).آزمون t test نشان دهنده اختلاف معنی دار شاخصه های فوق در بین دو گروه طی تمام جلسات بررسی می باشد. 18 نفر از 22 نفر شرکت کننده در این مطالعه دوره هایی از عدم وجود زخم را تجربه کردند.تمام بیمارانی که بیش از یک ماه یا بیشتر بدون زخم بودند، در گروه تجربی قرار داشتند.به نحوی که بیشتر بیماران گروه تحت درمان با بره موم در مجموع، به مدت 2 الی 3 ماه در مجموع بدون زخم بودند. مقایسه میانگین تعداد دفعات عود آفت دهانی(p=0.001)، میانگین تعداد زخمها( 0.029p=)، میانه شدت درد و سوزش(z=0.003)، میانگین مدت زمان بهبودی(0.001p=) و میانگین اندازه زخم ها(0.00p=) طی دوره 6 ماهه مطالعه قبل و بعد از درمان در گروه درمانی بره موم با استفاده از آزمون t زوج از لحاظ آماری کاهش معناداری را نشان دادند. بررسی شاخصه های فوق در گروه کنترل از ابتدا تا انتهای 6 ماه مطالعه،هیچگونه تغییری را نشان ندادند. از ابتدا تا انتهای مطالعه در هیچ کدام از بیماران، عوارض جانبی و واکنش های آلرژیک ناشی از بره موم مشاهده نشد.