عنوان: آیا می توان از آزمون با نکات کلیدی (Key Feature) در سنجش استدلال بالینی دانشجویان پرستاری استفاده کرد؟

سردبیر محترم استدلال بالینی به‌عنوان فرایند به‌کارگیری دانش و تجربه در یک موقعیت بالینی جهت حل یک مسئله تلقی می‌شود. چندین شکل از استدلال وجود دارد که هرکدام کاربرد خاص خود را دارند. استدلال فرایند شناخت، تفکر و فراشناخت را درگیر می‌کند. در پرستاری مهارت استدلال بالینی به‌عنوان یکی از اجزا مورد انتظار پرستاران باتجربه و کارآمد به شمار می‌رود [1]. آزمون­هایی که برای ارزیابی استدلال بالینی استفاده می‌شود، شامل: آزمون با نکات کلیدی KF) – (Key features، استدلال بالین (CRP- clinical reasoning problem)، تدبیر مشکل بیمار (PMP- Patient management problem)، پازل جامع  (CIP- Comprehensive integrative puzzle)، توافق نسخ (SC -Script concordance) است [2]. رایج‌ترین این آزمون‌ها؛ آزمون "تدبیر مشکل بیمار" بوده است [3، 4]. این آزمون شامل یک سناریوی بالینی و به دنبال آن چندین گزینه انتخابی در ارتباط با نحوه اخذ شرح‌حال، معاینه فیزیکی، بررسی و تشخیص بیماری است. ازآنجایی‌که این آزمون روایی پایینی دارد برای دستیابی به روایی مطلوب به زمان زیادی نیاز دارد. در شکل رایج این آزمون نیاز به 90 دقیقه زمان برای پاسخ‌دهی است. در اغلب موارد امتیازدهی این آزمون به توانایی جمع‌آوری داده‌ها تعلق می­گیرد تا توانایی تصمیم‌گیری. همچنین ارتباط نزدیکی با نمرات تست‌های سنجش دانش دارد [4]. پیج در سال 1989 در کنفرانسی در دانشگاه کمبریج، بیان داشت برای حل مسائل بالینی همه علائم و عناصر ارزش یکسانی ندارند و تعداد کمی عناصر در تشخیص و حل یک مسئله بالینی مهم هستند [5]. پس‌ازآن مرکز مشاوره پزشکی کانادا مطالعات متعددی را در جهت جایگزینی آزمون با نکات کلیدی یا آزمون ویژگی‌های کلیدی (KF) با آزمون تدبیر مشکل بیمار (PMP) انجام داد. در این نوع آزمون (PMP) از سناریوهای طولانی و گسترده که حاوی یک موضوع با جزییات است، استفاده می‌شود که می‌توان از سناریوی واقعی استفاده کرد و یا برخی از اطلاعات بیمار را حذف کرد یا تغییر داد. سناریو بایستی غنی و حاوی اطلاعات فراوانی باشد، به‌نحوی‌که تصویری شبیه زندگی واقعی بیمار را فراهم نماید [6]. انجام این آزمون وقت‌گیر است. آزمون نکات کلیدی اغلب جهت بررسی توانایی دانشجو در ارزیابی جمع­آوری اطلاعات مناسب است و بر عناصری که دانشجویان بیشتر تمایل به‌اشتباه کردن، دارند تأکید می‌شود [7]. این تست شامل یک ساقه سؤال (شرح مختصر یک وضعیت بالینی) و گزینه‌های پاسخ است. این موارد اغلب شامل علائم و نشانه‌های بالینی است. علائم و نشانه­ها به‌گونه‌ای ارائه می‌گردد تا از راهنمایی و سرنخ دادن به دانشجو در قسمت‌های بعدی اجتناب کند. پس از شرح مسئله بالینی معمولاً پاسخ‌ها (گزینه‌ها) قرار دارند [8-11] که اغلب تعداد آن 10 الی 15 مورد است و می‌تواند 20 مورد هم باشد که بستگی به تعداد پاسخ صحیح در نظر گرفته‌شده تعداد گزینه‌ها تغییر می‌یابد [12، 13]. آزمون با نکات کلیدی آن‌چنان غنی است که دانشجویان جهت پاسخ‌دهی باید اطلاعات خود را ادغام نموده و به تصمیم‌گیری بپردازند. لذا این آزمون قابلیت سنجش مهارت تصمیم‌گیری را دارد. به علت تعداد بیشتر سؤالات آزمون با نکات کلیدی، از پایایی بیشتری نسبت به آزمون تدبیر مشکل بیمار دارد. روایی محتوای این آزمون به دلیل توجه به نکات کلیدی افزایش می‌یابد [14]. انجمن مشاوره پزشکی کانادا از سال 1992، دانشگاه ماستریخت از سال 1993 و دانشگاه‌های استرالیا از سال‌های 1996 از آزمون با نکات کلیدی جهت ارزیابی و سنجش مهارت تصمیم‌گیری بالینی دانشجویان پزشکی در مقاطع دوره عمومی، تخصصی و فلوشیپ استفاده کرده‌اند. دانشگاه تورنتو نیز جهت ارزیابی دانشجویان سال اول و دوم رزیدنتی از این آزمون بهره می‌گیرد [14]. نتایج مطالعه زمانی و همکاران (2017) در خصوص ارزیابی قضاوت بالینی 59 دانشجوی مامایی با استفاده از "آزمون با نکات کلیدی" و "سؤالات چهارگزینه‌ای متداول" نشان داد میانگین نمره آزمون با نکات کلیدی 19/10 از 20 بود و میانگین نمره در آزمون چهارگزینه‌ای 88/8 بود. نویسندگان بر اساس شاخص دشواری، تمیز آزمون و ضریب آلفای کرونباخ محاسبه‌شده، پیشنهاد دادند استدلال بالینی را نمی‌توان با سؤالات چهارگزینه‌ای اندازه­گیری کرد؛ بنابراین استفاده از ابزارهای ارزیابی نوآورانه در حیطه­های بالینی با استفاده از آزمون با نکات کلیدی (KF) پیشنهاد می‌شود [15]. پژوهشگر (به‌عنوان مربی کارآموزی) تجربه تازه‌ای از به‌کارگیری این نوع سؤال برای بررسی توانایی تصمیم‌گیری بالینی دانشجویان ترم سوم پرستاری در آزمون پایان‌بخش ارولوژی را دارد که در ذیل به یک نمونه سؤال اشاره‌شده است. ازآنجایی‌که هدف ترغیب دانشجویان پرستاری به انواع جدیدی از ارزشیابی بالینی بوده است. نمره حاصله از پاسخ درست به این آزمون اثری در نمره پایان‌بخش نداشته است. اگرچه به‌طورکلی هر یک از سه پاسخ درست یک نمره داشتند، انتخاب گزینه‌های بیشتر منجر به عدم در نظر گرفتن امتیاز برای فرد می‌شد. از امتیاز منفی نیز استفاده نشد. آقایی 52 ساله با تب و لرز و سرفه خلط دار که از 24 ساعت گذشته شروع‌شده است به بیمارستان مراجعه می‌کند. در بدو ورود فشارخون: 110 به روی 70 میلی‌متر جیوه، درجه حرارت: 5/38، نبض: 110 و تاکی پنه بوده است. اولویت اقدام پرستاری شما کدام است؟ (سه مورد) 1) ماسک جهت پیشگیری از انتقال عفونت 2) گاز خیس جهت کاهش تب 3) استامینوفن جهت کاهش دما 4) متصل کردن پالس اکسی متری به انگشت بیمار 5) مانیتورینگ قلبی بیمار 6) توصیه به مصرف فراوان مایعات 7) استفاده از اکسیژن مکمل با ماسک صورتی 8) تعبیه یک خط وریدی 10) کاهش پوشش بیمار 11) عدم خروج از تخت 12) رژیم غذایی پرپروتئین  در ایران از این آزمون در رشته پزشکی در مقاطع مختلف جهت ارزیابی مهارت تصمیم‌گیری استفاده می‌شود، اما در خصوص استفاده از آن در رشته پرستاری شواهدی در دسترس نیست. به نظر می‌رسد عدم آشنایی مربیان بالینی با این آزمون، دشواری نسبی در طراحی مناسب سناریوهای بالینی آزمون با نکات کلیدی از علل عدم استفاده از این آزمون ارزشمند برای سنجش قضاوت بالینی دانشجویان پرستاری در موضوعاتی همچون تشخیص پرستاری، اولویت‌بندی مراقبت و اقدامات پرستاری باشد. انتظار می‌رود دفاتر توسعه آموزش دانشکده‌های پرستاری و مامایی به اشاعه فرهنگ استفاده از آزمون­هایی که سطوح بالاتر تفکر فراگیران را می‌سنجند، همت گماشته و ضمن هدایت انجام مطالعات پژوهشی، شواهد مقتضی را برای کارایی آزمون با نکات کلیدی در پرستاری فراهم آورند.