لزوم استفاده از نقاط انفصال جدید برای دسته بندی انواع مقاومت به ونکومایسین در استافیلوکوکوس اورئوس

نامه به سردبیراستافیلوکوکوس اورئوس به‌عنوان یکی از مهم‌ترین عوامل بیماری‌زای انسانی محسوب می‌شود [1]. با ظهور سویه‌های مقاوم به متی‌سیلینِ استافیلوکوکوس اورئوس (MRSA) در دهه‌ی 1960 و شیوع آن در دو دهه بعد، ونکومایسین به‌عنوان اولین خط درمان عفونت‌های ناشی از این سویه‌ها مورد استفاده قرار گرفت [2]. در سال 1997، Hiramatsu و همکارانش اولین سویه MRSA با حساسیت متوسط نسبت به ونکومایسین (VISA) و حداقل غلظت مهاری ٨ میکروگرم بر میلی‌لیتر را در ژاپن گزارش کردند [3]. در ایران، اولین گزارش سویه‌های VISA (با معیارهای کمیته ملی استانداردهای آزمایشگاه‌های بالینی (NCCLS)، توسط نادری نسب و همکاران از مشهد، صورت گرفت [4]. یافت شدن سویه‌های VISA در مطالعه قبلی ما بسیار نگران کننده است، زیرا برخی از کتاب‌های چاپ شده در زمینه استافیلوکوک‌ها، میزان مرگ و میر ناشی از باکتریمی با این سویه‌ها را تا حد ٦٠ درصد ذکر کرده‌اند [5]. مقاومت کامل به ونکومایسین در سویه‌های استافیلوکوکوس اورئوس به علت محدودیت‌های مربوط به استفاده از داروهای جایگزین، اهمیتی جهانی پیدا کرده است. خوشبختانه (تا آنجا که نویسندگان اطلاع دارند)، تاکنون تنها ١٤ سویه تأیید شده ی استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به ونکومایسین (VRSA) دارای ژن van در دنیا گزارش شده است [7،6]، اما جای نگرانی است که از این میان، یک مورد مربوط به گزارشی از ایران (بیمارستان امام خمینی (ره) تهران) می‌باشد [8]. تا پیش از سال 2006 بر اساس معیارهای NCCLS، سویه‌هایی با MIC≤4 µg/ml نسبت به ونکومایسین حساس در نظر گرفته می‌شدند و به همین ترتیب سویه‌هایی با MIC در محدوده µg/ml 16-8 به عنوان VISA و سویه‌هایی با MIC≥32 µg/ml، VRSA محسوب می‌شدند. در سال 2006، حدود یک سال پس از اینکه NCCLS نام خود را به سازمان استانداردهای آزمایشگاهی و بالینی (CLSI) تغییر داد، استانداردهای جدیدی برای دسته بندی مقاومت به ونکومایسین از طرف این سازمان تعریف شد: سویه‌هایی با MIC≤ 2µg/ml حساس، با MIC در محدوده ی 4-8µg/ml، مقاومت متوسط و سویه‌هایی باMIC≥ 16µg/ml مقاوم به ونکومایسین در نظر گرفته شدند [9]. در مقاله‌ای که در پاییز ١٣٨٩ در فصلنامه علمی-پژوهشی فیض (دوره چهاردهم، شماره ٣، صفحات٤١-٢٣٤) توسط محمود صفاری و همکاران‌شان باعنوان "بررسی حداقل غلظت مهاری وانکومایسین در سویه‌های استافیلوکوکوس اورئوس جدا شده از نمونه‌های بالینی بیمارستان شهید بهشتی کاشان طی سال ١٣٨٨" چاپ شد، از معیارهای NCCLS مربوط به قبل از سال 2006 (٨٥-١٣٨٤ شمسی) برای دسته‌بندی مقاومت به ونکومایسین استفاده شده است [10]. چنانچه معیارهای جدید CLSI را در این مطالعه لحاظ کنیم، ٦/٩٨ درصد از ایزوله‌ها با MIC≤2µg/ml نسبت به ونکومایسین حساس هستند، ولی ٣/١ درصد از سویه‌ها VISA خواهند بود. وجود سویه‌های VISA، هشداری برای کادر درمانی است که خطر پیدایش سویه‌های VRSA را گوشزد می‌کند. از طرفی در این گزارش درصد بالایی از ایزوله‌ها (٦٦ درصد)، MIC=2µg/ml داشتند. برخی از مطالعات ذکر کرده‌اند که درمان این سویه‌ها با ونکومایسین به احتمال بالایی به شکست در درمان منجر خواهد شد [6]. در پایان باید متذکر شد که با توجه به مطالعات محدود انجام گرفته در کشور در رابطه با مقاومت به ونکومایسین، این مقاله از ارزش بالایی برخوردار است. احتمالا در بین مقالات موجود درباره مقاومت استافیلوکوکوس اورئوس به ونکومایسین می‌توان نمونه‌های دیگری از این دست را یافت. در نتیجه بازنگری در تحلیل یافته‌های مطالعات گذشته، دقت در به‌کارگیری استاندارد‌‌های دقیق و به‌روز در تشخیص الگوی مقاومت دارویی و پیگیری بیماران تحت درمان با ونکومایسین امری ضروری به‌نظر می‌رسد.